肺系病证肺痿.ppt

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肺系病证 肺痿,,【概说】 一、概念 肺痿:是指肺叶痿弱不用,临床以咳吐浊唾涎沫为主症,为肺脏的慢性虚损性疾患。《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病》说:“痿者萎也,如草木之萎而不荣。”用形象比喻的方法以释其义。,二、沿革 (一)《金匮要略》列有专篇,对肺痿的主症特征、病因、病机、辨证均作了较为系统的介绍。 (二)唐·孙思邈《千金要方· 肺痿门》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类。 认为“肺痿虽有寒热之分,从无实热之例”,并提出治疗虚寒肺痿可用生姜甘草汤(即生姜、甘草、人参大枣)、甘草汤(即甘草一味);虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。 (三)历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归,常与相关疾病合并叙述。 提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺,均有转化成为肺痿的可能。 (四)清·张璐提出治疗要点。 在《张氏医通·肺痿》将肺痿的治疗概括为:“缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气”等七个方面,旨在:“以通肺之小管”,“以复肺之清肃。”,三、讨论范围 凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张等,临床表现肺痿特征者,均可参照本节辨证论治。,【病因病机】 一、病因 (一)久病损肺 1、肺虚热 痰热久嗽 肺痨病久 肺痈余毒未清 热壅上焦,消灼肺津 消渴津液耗伤 热病之后 2、肺虚寒 大病久病 内伤久咳 冷哮不愈 肺虚久喘,,,肺虚有寒,气不化津,,,,二、病机 (一)发病机理总属肺脏虚损,津气严重耗伤,以致肺叶枯萎。 以上诸因,致肺脏虚损,津气耗伤,津伤则燥,燥盛则干,肺叶弱而不用则萎。清·喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》“总由胃中津液不输于肺,肺失所养,转枯转燥……”,“于是肺火日炽,肺热日深,肺中小管日窒。” (二)病理性质有虚热、虚寒之分。 热在上焦,津枯则肺燥,清肃之令不行 脾阴胃液耗伤,不能上输于肺,肺失濡养 肺气虚冷,不能温化,固摄津液 阴伤及阳,气不化津,,肺虚津伤——虚热肺痿,肺失濡养——虚寒肺痿,,,,,肺痿病因病机示意图 肺燥伤津 虚热 久病之后 伤阳气 肺气虚冷 虚热肺痿 久延阴伤及阳,肺痨久咳 热病伤津 他病误治,热在上焦 重亡津液,内伤久咳 喘哮频发,肺中冷 虚寒,肺津肺气亏损 肺叶干枯萎弱,,,,,,,,,,,,,【诊查要点】 一、诊断依据 (一)临床以咳吐浊唾涎沫为主症,唾呈细沫稠粘,或白如雪,或带白丝,咳嗽,或竟不咳,气息短,或动则气喘。 (二)常伴有面色 白或青苍,形体瘦削,神疲,头晕,或时有寒热等全身症状。 (三)有多种慢性肺系疾病史,久病体虚。,二、病证鉴别 1、肺痿与肺痈的鉴别 肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证,而肺痈以咳则胸痛,吐痰腥臭,甚则咳吐脓血为主证。虽然多为肺中有热,但肺痈属实,肺痿属虚,肺痈失治久延,可以转为肺痿。,肺痿、肺痈类证鉴别表,2、肺痿与肺痨的鉴别 肺痨主证为咳嗽、咳血,潮热、盗汗等与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重证。,三、相关检查 (一)X线检查 可观察病变程度和范围,且常可查出病变的某些原因。 (二)肺功能检查 反映肺脏功能的状况,动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。 (三)其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振等检查有助于原发病的鉴别。,【辨证论治】 一.辨证要点 主要辨虚热虚寒。 虚热—易火逆上气,常伴咳逆喘息; 虚寒—常见上不制下,小便频数或遗尿。,二.治疗原则 总以补肺生津为原则。 虚热证—生津清热以润其枯; 虚寒证—温肺益气而摄涎沫。 治应时刻注意保护津液,重视调理脾、肾。,三、证治分类 (一)虚热证 1、症状: 主症:咳吐浊唾涎沫,其质较粘稠,或咳痰带血,咳声不扬,甚则音嘎, 兼证:气急喘促,口渴咽燥,午后潮热,形体消瘦,皮毛干枯。 舌脉:舌红而干,脉虚数。,2、证机概要:肺阴亏耗,虚火内炽,肺失肃降。 3、治法:滋阴清热,润肺生津。 4、主方:麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前方润肺生津,降逆下气,用于咳嗽气逆,咽喉干燥不利,咯痰粘浊不爽。后方养阴润燥,清金降火,用于阴虚燥火内盛,干咳痰少,咽痒气逆。,5、常用药: 太子参、甘草、大枣、粳米—益气生津,甘缓补中; 桑叶、石膏—清泄肺经燥热; 阿胶、麦冬、胡麻仁—滋肺养阴; 杏仁、枇杷叶、半夏—化痰止咳,下气降逆。,6、加减: 如火盛,出现虚烦、咳呛、呕逆者,则去大枣,加竹茹、竹叶清热和胃降逆;如咳吐浊痰口干欲饮,则可加天花粉、知母、川贝母清热化痰; 津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津; 潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。,(二)虚寒证 1、症状: 主症:咯吐涎沫,其质清稀量多,不渴,短气不足以息。 兼症:头眩,神疲乏力,食少,形寒,小便数,或遗尿。 舌脉:舌质淡,脉虚弱。,2、证机概要:肺气虚寒,气不化津,津反为涎。 3、治法:温肺益气。 4、主方:甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用,甘以滋液,辛以散寒。后方则以补脾助肺,益气生津为主。,5、常用药: 甘草、干姜—温肺脾; 人参、大枣、白术、茯苓—甘温补脾,益气生津。,6、加减: 肺虚失约,唾沫多而尿频者加煨益智; 肾虚不能纳气,喘息、短气者可配钟乳石、五味子,另吞蛤蚧粉。,肺痿辩证论治简表,【预防调护】 一、积极治疗肺部咳喘等疾患,防止其向肺痿转变。 二、戒烟,减少对呼吸道刺激,以利肺气恢复。 三、饮食宜甘淡,忌寒凉油腻。居处要清洁,避免烟尘刺激。 四、加强体育锻炼,尤其是注意耐寒锻炼,适应气候变化,增强肺卫功能。,【结 语】 一、肺痿是指肺叶痿弱不用的病证,为肺脏的慢性虚损性疾患,临床以咳吐浊唾涎为主症。系多种慢性肺系疾病后期发展而成。 二、发病机理主要为热在上焦,肺燥津伤,或肺气虚冷,气不化津,以致津气亏损,肺失濡养,肺叶枯萎。其病位在肺,但与脾、胃、肾等脏密切相关。,三、辨证:有肺脏虚热和肺气虚冷两大类,以虚热证较为多见。治疗总以补肺生津为原则。虚热证,润肺生津,清金降火;虚寒证,温肺益气。但虚热久延伤气,亦可转为虚寒证,治疗上也要法随证转。 四、肺痿的预后:肺痿属内伤虚证,病情较重而迁延难愈,如治疗对症,调理适宜,病症稳定改善,可带病延年,或可获愈。如治疗不当,或不注意调摄,则使病情恶化,以至不治。若见张口短气,喉哑,声嘶,咯血,皮肤干枯,脉沉涩而急或细数无神者,预后多不良。,【临证备要】 一.重视调补脾胃。 脾胃为后天之本,肺金之母,培土有助于生金。阴虚者宜补胃津以润燥,使胃津能上输以养肺;气虚者宜补脾气以温养肺体,使脾能转输精气以上承。肾为气之根,司摄纳,补肾可以助肺纳气。 二.不可妄投燥热,亦忌苦寒滋腻。 肺痿病属津枯,故应时刻注意保护其津,无论寒热,皆不宜妄用温燥之药,消灼肺津,即使虚寒肺痿,亦必须掌握辛甘合用的原则。 三.慎用驱痰峻剂。 肺痿属虚,故一般忌用峻剂攻逐痰涎,犯虚虚实实之戒,宜缓图取效。,病案讨论 安某某,女,37岁。1995年3月22日初诊。 主诉:发热、咳嗽、咯吐稠粘痰五天。 病史:患者于3月18日以来,发热,微恶寒,咳嗽,咯吐粘稠痰,口干,胸痛不甚,心悸,头晕。曾服发汗药治疗,未见效。既往有长期慢性咳嗽史。 检查:体温39度,神志清楚,呈急性病容。发育营养欠佳,形体消瘦,皮肤干燥,面色晦滞。左右胸廓对称。听诊:右肺下部呼吸音减弱,左肺末闻异常,舌红少津,脉细数。X线胸部摄片:右肺下部有片状模糊阴影,边缘不清;右侧位可见:右肺中叶呈密度一致的三角形阴影。化验检查:白细胞14.9*10的9次方/L,中性84%,淋巴15%。 要求:请回答:中医病名、证型的诊断及病机、治法、方药。,病案讨论答案 中医病名:肺痿 证 型:虚热证 证机概要:阴伤火旺,肺津干枯。 治 法:滋阴清热,润肺生津,佐以宣肺化痰。 主 方:麦门冬汤合清燥救肺汤加减 药 物:麦冬、太子参、半夏、浙贝、杏仁、瓜蒌、知母、甘草等。,【复习思考题】 一.什么是肺痿?临床表现有何特征?并说明其发病机理。 二.肺痿主要应与哪些病证相鉴别? 三.试比较肺痿虚热证和虚寒证的临床表现有何不同? 四.肺痿的辨治要点是什么?,
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