新产程解读及产程管理.ppt

临沂市妇女儿童医院,新产程解读及产程管理,潜伏期的管理：,（1）宫口开大 0~ ＜ 3 cm 时，建议每 4 小时进行阴道检查以了解宫口扩张的情况；如潜伏期已经超过 8 h，应实施干预，宫口开大 0~ ＜ 3 cm 的干预手段主要为支持、镇静、镇痛、休息和缩宫素静脉滴注，不宜选择剖宫产。 （2）宫口开大 3~ ＜ 6 cm 时， 每2 小时进行阴道检查以了解宫口扩张情况，若无进展应进行干预，宫口开大 3~ ＜ 6 cm 应选择人工破膜和缩宫素静脉滴注以促进产程进展。,活跃期的管理：,活跃期异常应积极处理，应每 2 小时进行检查，不可盲目等待活跃期延长或停滞。若出现异常应首先进行阴道检查，如胎膜未破应人工破膜，破膜之后观察 1~2 h，如宫缩不佳应考虑静脉滴注缩宫素。如果达到活跃期停滞的诊断标准，可考虑行剖宫产术.,第二产程的处理,第二产程中转剖宫产术时并发症较多，应尽量减少。新产程专家共识延长了第二产程的时限，目的是增加阴道分娩、减少产时剖宫产。第二产程延长对母儿有潜在风险，应积极处理，不可等待第二产程延长的发生。处理手段包括静脉滴注缩宫素加强宫缩、手转胎位、产钳助产或胎头吸引助产等。,新产程带来的思考,产程处理不是一剖了之 产程处理亦不是听之任之 产程处理更不是无限等待 母儿安全仍然是最终目的,第一产程的管理,潜伏期的管理 活跃期的管理,潜伏期的管理,潜伏期的管理,潜伏期延长：从临产规律宫缩开始至活跃期起点｛4-6cm｝，初产妇>20小时、经产妇>14小时。在排除头盆不称及胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指证。 当产程出现停滞或母婴状况出现改变时应采取相应的处理措施。,潜伏期异常原因,1.产力异常，宫缩乏力是最常见的原因，以原发性宫缩乏力更为常见。 2.产道异常，骨盆入口异常是潜伏期延长的常见原因。骨盆入口倾斜角度过大或存在头盆不称，影响胎头衔接。 3.胎儿异常，巨大儿，羊水过多，子宫纤维过度伸展或胎头衔接不良，导致宫缩乏力，而至潜伏期延长。胎位异常如枕后位、枕横位等也是常见原因。 4.产妇精神心理因素，过度焦虑、紧张、进食不足及消耗增加，最终导致宫缩乏力。,出现以下情况需积极干预,.孕妇异常 ①孕妇极度疲倦或衰竭。 ②脉搏持续大于100次/分，体温大于37.8。 ③脱水、皮肤黏膜干燥、尿液浓缩甚至少尿。 ④孕妇情绪失控。 2.胎儿窘迫 ①电子胎心监护出现反复变异减速或晚期减速 ②胎心基线率小于100bmp，或大于160bmp。,潜伏期的管理,一、阴道检查：1.阴道检查指征：（1）宫口开大 0~ ＜ 3 cm 时，建议每 4 -6小时进行阴道检查以了解宫口扩张的情况；（2）宫口开大 3~ ＜ 6 cm 时， 每2-4 小时进行阴道检查以了解宫口扩张情况；（3)异常情况如胎心减速随时检查。,,潜伏期延长的处理,1、宫口开大0-3cm、潜伏期超过8小时，予哌替啶100mg肌注，以纠正不协调性子宫收缩，缓解宫缩引起的疼痛，让产妇充分休息 后，常常进入活跃期。 2、如用镇静剂后无改善，给予缩宫素静滴。 3、宫口>或=3cm而2-4小时宫颈扩张无进展，应予人工破膜和缩宫素静滴加强产力，以促进产程进展。,处理措施,一、一般处理，应首先明确病因； 重新评估胎儿大小及胎头入盆情况，是否存在头盆不称，明显头盆不称，剖宫产终止妊娠； 加强支持治疗，鼓励进食、适当补液、精神安慰，指导排尿必要时导尿等措施; 尽可能明确胎儿枕位，必要时调整孕妇体位； 镇静、镇痛处理。,处理措施,二、① 协调性宫缩乏力，对潜伏期出现的宫缩乏力，予哌替啶100mg肌注，让产妇充分休息 后，常常可自然进入活跃期。,,经上述处理，不能进入活跃期，可用缩宫素加强宫缩。可配合人工破膜，破膜后观察1-2小时后，宫缩未达到40″/3-4′加用缩宫素，无母婴异常表现的情况下，至少静滴缩宫素12-18小时后，无改善则考虑引产失败。 人工破膜，宫口＜ 3 cm 不常规使用，产程停滞时，为促进产程进展或羊水过少、胎心监护异常时可考虑使用，同时通过羊水性状了解胎儿宫内状态。胎头衔接情况才可以使用。,处理措施,宫口开大 3~ ＜ 6 cm 时， 每2-4 小时进行阴道检查以了解宫口扩张情况；若无进展应进行干预，宫口开大 3~ ＜ 6 cm ，如胎膜未破应人工破膜，破膜之后观察 1~2 h，如宫缩不佳，未达到40″/3-4′加用缩宫素以促进产程进展。,,处理措施,② 不协调宫缩乏力，给予强镇静剂，如哌替啶100mg肌注，4个小时后再次评估，多数恢复为协调性子宫收缩，若此时宫缩仍较弱，按协调性宫缩乏力处理。,处理措施,三、产科硬膜外麻醉镇痛：建议不受宫口扩张程度的限制，但需加强胎心监护。,,活跃期异常：,1、活跃期延长:从活跃期起点｛4-6cm｝至宫口开全称活跃期，活跃期宫口扩张速度<0.5cm/h称活跃期延长。 2、活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6cm后，若宫缩正常，宫口停止扩张≥4小时；若宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6小时称为活跃期停滞。 还需关注胎头下降情况，宫口开大4-5cm，胎先露通常可达坐骨棘水平。胎先露下降延缓（初产妇下降小于1cm/h，经产妇小于2cm/h）需引起重视。,活跃期的管理：,活跃期异常应积极处理，应每 2 小时进行检查，不可盲目等待活跃期延长或停滞。若无进展，应首先进行阴道检查，排除头盆不称及胎儿窘迫后，如胎膜未破应人工破膜，破膜之后观察 1~2 h，如宫缩不佳应考虑静脉滴注缩宫素。如果达到活跃期停滞的诊断标准，可考虑行剖宫产术.,处理措施,1.与潜伏期延长基本相同。镇静剂的应用上，更多的使用地西泮，有抗焦虑、镇静，有平滑肌松弛作用，需掌握使用指证，估计2个小时内分娩可能在禁止使用。 2.活跃期异常多数是难产的信号，应严密监测并处理。 3.活跃期停滞可作为剖宫产的指证。,剖宫产指证：,剖宫产指证：,①出现孕妇异常或胎儿窘迫情况，经积极处理后无改善，短时间不能经阴分娩。 ②胎位异常，如面先露、高直后位、不均倾位等，产程中不能纠正，影响产程进展。 ③活跃期停滞积极处理无改善。,活跃期异常的处理,第九版： 活跃期延长：1、阴道检查，了解骨盆情况及胎方位，无明显头盆不称及严重的胎头位置异常，行人工破膜，然后缩宫素静滴。2、胎方位异常者如枕横位或枕后位，手转胎头。 活跃期停滞：提示头盆不称，行剖宫产术。,第二产程异常：,1、胎头下降延缓：初产妇胎先露下降速度1h。 3、第二产程延长：初产妇>3小时，经产妇>2小时（硬膜外麻醉镇痛分娩时，初产妇初产妇>4小时，经产妇>3小时），产程无进展（胎头下降和旋转）。,第二产程管理：,第二产程处理不应只考虑时限长短，应重点关注胎心监护、宫缩、胎头下降、有无头盆不称、产妇一般情况。,第二产程管理,阴道检查：每个1小时或有异常时行阴道阴道检查，高度警惕头盆不称。 立即评估孕妇屏气用力情况、胎心率，阴道检查了解胎方位、骨盆、先露高低、胎头水肿或颅骨重叠等情况，无头盆不称或者严重胎头位置异常，指导孕妇屏气用力、用缩宫素加强产力、手转胎头等方法。,第二产程管理,胎头下降至≥+3水平，行产钳或胎吸助产术；处理后胎头无下降无进展，胎头位置在≤+2水平以上，行剖宫产术。,第二产程管理,初产妇第二产程超过1小时，应关注产程进展，超过2小时必须由有经验的医师进行母胎情况全面评估，决定下一步的处理方案。,以上4篇研究得出的结论,1、二程>2.5小时致产妇产褥病率显著增高，>3小时致产妇产褥病率和新生儿病率显著增高。 2、总产程>24小时有阴道分娩的可能，不增加新生儿病率，但产后出血、会阴侧切、阴道助产、产时发热等几率增加，尤其二程较长者。总产程大于24小时后中转剖宫产并不能改善母儿结局，要积极预防产后出血和感染。 3、落实职责、加强监管、对有相对剖宫产指征的产妇予以严密监护下试产，使用新产程标准，可以有效降低剖宫产率。 4、随着第二产程时间延长，母儿不良结局增加，对于妊娠期高血压疾病、糖代谢异常、高龄初产患者第二产程不宜延长。,,谢谢大家,