胸部损伤病人的护理资料.ppt

Company Logo,胸部损伤病人的护理,九病区：熊佳佳,,,Company Logo,胸部损伤教学目标,了解胸部损伤病因病理及分类；了解肋骨骨折、气胸、血胸的病因及诊断要点。 熟悉胸部损伤各病种的临床表现、处理原则；熟悉胸部损伤病人的护理措施。 掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流的护理。 重点及难点：反常呼吸、纵隔扑动。,Company Logo,第一节 概述,解 剖 特 点 一：胸壁： 由肋骨、胸骨、胸椎为支架，加上肌肉、软组织组成 二：胸膜腔:密闭、负压：-0.78 ～-0.98kpa(-8- 10CmH2O),Company Logo,【解剖生理】,胸壁 胸膜 胸腔内器官,Company Logo,胸 腔 解 剖,,肋骨,肺脏,心脏,大血管,胸膜腔,静息状态：-４～-６cmH2o 吸气时：-8～-10 cmH2o 呼气时：-3～-5 cmH2o,Company Logo,,解剖 胸壁--胸椎、胸骨、肋骨 --肌群、软组织、皮肤 胸膜—脏、壁层 脏器—心、肺、主动脉、大血管 食管、迷走神经、气管 作用： 支撑保护内脏，参与呼吸功能 生理： 胸膜腔正常负压为- 8 ~-10cmH2O,Company Logo,胸膜腔负压生理功能,,,,,助于肺组织 膨胀、维持 肺的通气和 换气功能,Company Logo,胸部损伤分类,胸膜腔是否与外界相通,闭合伤,开放伤,钝性伤：胸壁(软组织)挫伤、单纯肋骨 骨折 冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤,锐器伤 开放性气胸 火器伤 开放性血胸,,Company Logo,按胸部损伤的器官组织可分为,胸壁、肋骨、胸骨损伤 肺和支气管损伤 心脏和大血管损伤 食管损伤 胸导管损伤 膈肌损伤,Company Logo,胸部是身体暴露较大的部分，易受外伤。,Company Logo,,,Company Logo,第二节肋骨骨折(Rib fracture),Company Logo,肋 骨 骨 折,占胸外伤40-60%，中老年人多见，儿童少见 第1～3肋骨：不易第4～7肋： 最易第8-10肋： 不易 第11～12肋：不易,Company Logo,好 发 部 位,第1～3肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌 肉的保护，很少骨折。 第4～7肋骨较长且固定，最易骨折。 第8～10肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断 第11、12肋前缘游离，也称“浮肋”，较易避免暴力作用，不易骨折。,Company Logo,肋骨骨折临床分类,按肋骨骨折的数目、 程度及病理生理改 变特点分类 单根肋骨骨折 多根多处肋骨 骨折,Company Logo,,Company Logo,外力,直接暴力,间接暴力,外力,1.外来暴力 2.病理因素,肋骨骨折病因,Company Logo,1． 病 因,肋骨骨折可分为闭合性和开放性两种。 平时多为闭合性肋骨骨折，因暴力或 钝器撞击胸部，使肋骨直接在受伤部位 向内弯曲而折断； 或因胸部前后受挤压，使肋骨向外过 度弯曲处折断。 战时多为开放性肋骨骨折，多由火器 伤引起。,Company Logo,根据损伤因素分,① 直接暴力,常使着力处的肋 骨向内弯曲，断端可 刺破肋间血管、胸膜 及肺，产生血胸、气 胸或血气胸；如拳棒打击、车撞等。,断端向内移位,Company Logo,,,Company Logo,根据损伤因素分,② 间断暴力,当前后挤压胸部 时，造成肋骨向外过 度弯曲致肋骨中段折 断，断端若刺破皮肤， 则形成开放性骨折。,断端向外移位,Company Logo,2．病理生理,① 肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜 或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或 引起咯血等。 ② 同时，病人因疼痛不敢作深呼吸和 有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引 起肺炎或肺不张。,Company Logo,③ 多根多处肋骨骨折后，因失去 完整肋骨的支撑，而出现相应部位 胸壁软化：,在吸气时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁 向内凹陷； 呼气时，负压减低，软化胸壁向外凸出； 这和其他部位的胸壁活动正相反，称为反常 呼吸运动。,Company Logo,吸气时----胸腔压力变小,废气,,胸壁 内陷,,,纵膈、心脏移位,,膈肌下降,吸气,Company Logo,呼气时----胸腔压力变大,纵 膈 、 心 脏 移 位,,废气,,胸壁外突,,膈肌上升,呼气,Company Logo,反 常 呼 吸,Company Logo,④ 如果软化区范围较广泛，由于两 侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼 吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化 碳潴留，并影响静脉血液回流，严重 的可发生呼吸和循环衰竭。,Company Logo,,呼吸功能障碍,,,,,,,多根多处肋骨骨折病理生理,,,反常呼吸运动,通气减少,气体摆动,纵隔摆动,循环功能障碍,肋骨骨折,疼痛,,,,,,,,,,,,,临 床 症 状,,闷..,Company Logo,单纯肋骨骨折临床表现,二痛一响 疼痛 压痛：直接压痛、间接压痛 骨擦感（响） 合并血、气胸的表现,Company Logo,多根多处肋骨骨折临床表现,二痛一响 胸廓扁平或内陷 反常呼吸 呼吸困难 休克表现,Company Logo,,实验室检查 胸部X线片,辅助检查,,Company Logo,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,,,Company Logo,肋骨骨折治疗原则,闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。 闭合性多根多处肋骨骨折,Company Logo,1、闭合性单处肋骨骨折,原则是止痛固定和防止肺部感染。 胸廓胶布固定：方法、时间2－3w 止痛： 防治肺部感染 建立人工气道,·,Company Logo,包 扎,Company Logo,2、闭合多根双处或多根多处骨折： 首先应控制反常呼吸。 胸壁加压包扎，用厚敷料压在胸壁软化区。现场急救处理适用。 胸壁肋骨牵引固定术： 胸内固定； 机械正压辅助呼吸 3、开放性肋骨骨折： 清创、固定骨折。 胸膜腔闭式引流术 预防感染,Company Logo,牵 引,Company Logo,护理诊断 气体交换受损 疼痛 潜在并发症 护理措施 维持有效气体交换 减轻疼痛 预防感染,Company Logo,第三节 气 胸（pneumothorax）,Company Logo,气 胸：胸膜腔内积气,形成：肺组织破裂 气管、支气管破裂 食管破裂（经纵隔） 胸壁裂口,Company Logo,气 胸 分 类,闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸,Company Logo,一、闭合性气胸,胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，伤口即闭合，空气不再进入。,Company Logo,闭合性气胸病理生理,肺呼吸面 积减少,,Company Logo,闭合性气胸临床表现,症 状 少量气胸：无症状或仅有轻度气促  大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难 体 征 视——呼吸幅度降低，伤侧部位饱 满肋间隙增宽 触——气管向健侧移位  叩——呈鼓音  听——呼吸音减弱或消失,Company Logo,,X线表现,闭合性气胸（左侧）,Company Logo,闭合性气胸治疗,小量积气：不需处理 大量积气 －胸穿——抽气 －胸腔闭式引流 防治感染,Company Logo,二、开放性气胸,胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤 口自由进出胸膜腔,Company Logo,开放性气胸,Company Logo,Company Logo,纵隔扑动 示意图,Company Logo,开放性气胸病理生理,,负压消失,纵隔摆动,V/Q失调,引起循环及呼吸功能的受损,Company Logo,开放性气胸临床表现,症 状 呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难  循环系统：脉快、血压 甚至休克 体 征 视---开放性伤口 触---气管向健侧移位 叩---呈鼓音 听---“嘶-嘶-”声，呼吸音减弱或消 失,Company Logo,开放性气胸治疗,急救处理：使开放性变为闭合性气胸 胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流术 预防处理并发症：纠正缺氧、休克、感染,Company Logo,开放性气胸急救,Company Logo,三、张力性气胸,伤道或裂口与胸膜腔相通且呈活瓣状， 吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内， 呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能 排出。胸膜腔内压力不断增高，导致呼 吸、循环功能障碍，又称高压性气胸。,Company Logo,张力性气胸,Company Logo,张力性气胸病理生理,Company Logo,张力性气胸临床表现,症 状 进行性呼吸困难、紫绀及休克,病人有 濒死感 体 征  视——呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱 满肋间隙增宽 触——握雪感、气管向健侧移位  叩——呈鼓音  听——伤侧呼吸音消失,Company Logo,张力性气胸治疗,急救：可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压，并可连接 一末端剪有小口的、起 到单向活瓣作 用的塑料袋、或气球、避孕套、胶指套。 胸腔闭式引流术； 必要时开胸手术 抗炎、及对症处理。,Company Logo,单向活瓣,Company Logo,单向活瓣排气减压,Company Logo,左侧少量气胸,Company Logo,左侧大量气胸,三种气胸比较,Company Logo,现场急救 反常呼吸：厚敷料加压包扎患处胸壁，消除 反常呼吸 开放性气胸：敷料（有条件用凡士林纱布） 封闭胸壁伤口，变开放性气 胸为闭合性气胸 张力性气胸 ：粗针头排气减压后立即胸腔 闭式引流术,Company Logo,护理诊断,气体交换受损 疼痛 潜在并发症,Company Logo,护理措施,维持有效气体交换 减轻疼痛与不适 预防肺部和胸腔感染 做好胸膜腔闭式引流的护理 健康教育,Company Logo,,维持呼吸功能 －镇痛 －保持呼吸道通畅 半卧位、吸氧 有效咳嗽、深呼吸 祛痰解痉/雾化吸入 吸痰、气管切开、呼吸机辅助,Company Logo,胸膜腔闭式引流　 的实施与护理,目的 原理 适应证 胸膜腔闭式引流装置 胸膜腔闭式引流管的安置 护理措施,Company Logo,胸膜腔闭式引流目 的,1. 排除胸膜腔内的液体及气体。 2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。 3. 平衡压力，预防纵隔移位。,Company Logo,原 理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,Company Logo,适应证,气胸 血胸 脓胸 心胸手术后,Company Logo,胸膜腔闭式引流管的安置,目的 部位 管径 ———————————————— 排气 锁骨中线第 1cm 2肋间 ———————————————— 排液 腋中/后线第 1.5~2cm 6~8肋间 ———————————————— 排脓 脓腔最低点 1.5~2cm ————————————————,Company Logo,,,Company Logo,,,Company Logo,,,Company Logo,引流装置1,,Company Logo,引流装置2,,Company Logo,引流装置3,,,,Company Logo,,,Company Logo,Company Logo,护理措施,1. 保持管道的密闭 2. 严格无菌操作，防止逆行感染 3. 保持引流管通畅 4. 观察和记录 5. 拔管（指征、方法）,Company Logo,1.保持管道的密闭,（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。 （2）保持引流瓶直立，长管没入水中3~4cm。 （3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。 （4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。 （5）妥善固定引流管，防止滑脱。 （6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。 （7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。,Company Logo,2.严格无菌操作，防止逆行感染,（1）引流装置应保持无菌。 （2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。 （3）引流瓶低于胸壁引流伤口60~100cm。 （4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。 （5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。,Company Logo,距胸腔60Cm，观察引流量 时水封瓶不能倾斜，以免长玻管露出水面。,Company Logo,3. 保持引流管通畅,（1）半卧位 （2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压 （3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位,Company Logo,Company Logo,4. 观察和记录,（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动 （2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录,Company Logo,5.拔管,（1）拔管指征：引流液<50ml/24h，脓液 <10ml/24h ，无气体溢出,无呼吸困 难，听诊双肺呼吸音恢复、x线示肺膨胀良好 （2）协助医师拔管 方法：深吸一口气后屏气拔管、迅速用凡士林纱布覆盖 （3）拔管后观察：拔管后有无胸闷，呼吸困难、引流口处是否有渗液及皮下气肿,Company Logo,Company Logo,第四节 血 胸（hemothorax）,概念：胸部损伤引起胸膜腔内积血,称为血胸.常伴有气胸称为血气胸. 病因： 利器损伤胸部或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管引起胸膜腔积血。,,病理生理,1.失血性休克 2.积血，肺受压萎缩、纵隔移位，呼吸循环功能 不全 3.血液不凝，机理：心、肺、纵膈的运动有去纤维蛋白作用 4.血凝：机理：若短时间内大量出血，去纤维蛋白作用不完善可凝固成血块，胸内血块机化，形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，影响呼吸运动功能。 5.感染——脓胸,,Company Logo,血 胸 分 类,临床表现,根据出血量、速度、病人体质不同表现各异 1.小量1000ml）， 休克征象，胸内大量积液及压迫征象； 3.合并气胸显示气液平面,小量,中量,大量,Company Logo,血 胸 分 类,按胸腔积血量多少可分为 出血量 胸部X片少量 1000ml 上界达肺门平面以上  可达胸膜腔顶,,,,Company Logo,,血胸,x线表现（右侧中等量血胸）,,治 疗,1.非进行性血胸 （1）小量：观察24h摄片，自行吸收 （2）积血量多，胸腔穿刺抽出积血，以及胸腔闭式引流。 2.进行性血胸 输血补液，抗休克，术前准备，手术。,,治 疗,3.凝固性血胸 出血停止后及早开胸，清除血块和积血 4.机化性血胸 伤情稳定后及早进行血块清除及纤维 组织剥脱术。 5.感染性血胸：按脓胸处理。 6.抗感染,Company Logo,护理诊断,组织灌注量改变 气体交换受损 潜在并发症：感染,Company Logo,护理措施,维持有效的心排出量和组织灌注量 促进气体交换，维持呼吸功能 预防并发症,Company Logo,进行性胸内出血的征象,脉搏逐渐增快，血压持续下降 输血或补液后血压不回升，或升高后又下降 血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降 胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大 闭式引流后，引流血量持续3小时每小时超过 5ml/Kg/h（200 ml/h）,Company Logo,第 五 节 心 脏 损 伤,Company Logo,心 脏 损 伤,心脏、大血管创伤多为致命性的， 在临床上很少见，约占胸外伤的2－ 4％，死亡率较高，大多在受伤现场 或运送至医疗机构途中死亡，只有 小部分获得救治。,Company Logo,Company Logo,心脏损伤分类,心脏挫伤：钝性损伤 心脏破裂：锐器伤、严重钝性伤,Company Logo,心脏损伤病理生理,心脏挫伤：心肌出血，心肌纤维断裂，心 肌坏死，心率失常、心力衰 竭 心脏破裂： －裂口大，流出道通畅:低血容量休克 －裂口小，流出道不通畅：心脏压塞症,Company Logo,心脏压塞症,心包弹力差，急性积液超过120ml即可压迫心脏。达到150ml即可引起致命的心包填塞症。 心包填塞可压迫心脏引起心脏血流回流障碍、排出量降低。从而导致动脉压降低，静脉压升高，循环衰竭。,Company Logo,心脏损伤临床表现,心前区疼痛、心悸、呼吸困难 休克 心律失常 心力衰竭 心脏压塞症：Beck三联征 －静脉压增高＞15cmH2O －心音遥远，脉搏微弱 －脉压小，动脉压低,Company Logo,心脏损伤治疗,急救：心包穿刺减压 卧床休息 病情观察 吸氧 镇痛 手术 控制并发症：心力衰竭、心律失常，感染,Company Logo,护理诊断 组织灌注量改变 疼痛 潜在并发症 护理措施 维持有效循环血量 缓解疼痛 预防感染性并发症,Company Logo,胸部损伤主要护理问题,Company Logo,胸部损伤主要护理问题,谢谢大家,