资源描述
2019/7/1,1,脑梗塞,2019/7/1,2,,脑梗塞
概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,2019/7/1,3,脑部的血液供应,颈内动脉系统 （前循环）
椎-基底动脉系统（后循环）,2019/7/1,4,2019/7/1,5,,,2019/7/1,6,2019/7/1,7,2019/7/1,8,2019/7/1,9,病因,血管壁病变
心脏病和血流动力学改变
血液成份和血液流变学改变
其他,2019/7/1,10,危险因素,高血压
心脏病
糖尿病
TIA和脑卒中史
吸烟和酗酒
高脂血症
高同型半胱氨酸血症
其它,2019/7/1,11,,,,,,,overweight,,,coronary heart disease,hyperlipidemia,脑卒中危险因素,like eating
fat,喜吃肥食,diabetes,,Hypertension,高血压,冠心病,,,体重超重,高脂血症,糖尿病,2019/7/1,12,脑血管疾病分类,脑血管疾病分类方法不同：
依据神经功能缺失持续时间，不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24小时者称为脑卒中
依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中
依据病理性质可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血,2019/7/1,13,大脑前动脉（ACA红色）供应区
大脑中动脉（MCA黄色）供应区
大脑后动脉（PCA绿色）供应区
小脑后下动脉（PICA蓝色）供应区
小脑上动脉（SCA灰色）供应区,2019/7/1,14,脑梗塞的部位与症状缺失,2019/7/1,15,2019/7/1,16,2019/7/1,17,2019/7/1,18,额叶病变,颅神经麻痹:病灶侧嗅觉障碍，病侧视力可迅速下降，甚至完全消失。
运动障碍:额叶刺激性病变，出现对侧上、下肢或面部的抽搐—杰克逊氏癫痫；全身性癫痫大发作；
反射异常:额叶运动前区病变，对侧出现强握反射、摸索反射、犬反射及早期出现对侧紧张性反射，对侧上肢勒李氏（Leri）反射。
额叶性共济失调:额叶病变，约半数患者出现坐立、行走障碍、转身不稳，易向病灶对侧倾倒。,2019/7/1,19,运动性失语:完全运动性失语，患者完全失去讲话能力，但发音及舌运动肌能良好；部分运动性失语，患者能发出一定言语，但词汇贫乏，言语缓慢，语法错误，常说错话。
精神障碍:早期出现近记忆力障碍，无记忆力尚保存。随病变进展，远记忆丧失，并出现表情淡漠、注意力不集中。情绪易波动，性欲冲动、激动、易怒为额叶病变的特征。
失写症、违拗症、木僵状态:患者不能听写和自动书写，即书写不能症。出现对于施加给患者的任何动作都是表示抗拒，即违拗症。亦出现木僵状态，患者不食不语，面部表情常固定不变，对内外刺激无反应。这种状态可持续数小时、数周、数月。
康复：额叶病变一般来说影响肢体运动功能的不多见，但是能引起肌张力增高，共济失调，可出现失语，预后很差，治疗期间注意面部及四肢的抽搐，如出现以放松手法治疗。,2019/7/1,20,颞叶病变,颞叶癫痫:患者表现发作性记忆力障碍，神志恍惚，言语错乱，精神运动性兴奋，情绪和定向力障碍、幻觉、错觉等。
自动症:表现为发作性无意识地自伤、伤人、冲动、毁物等精神运动性兴奋，以及不自主地咀嚼，反复吞咽、口唇乱动、发作性头眼扭转，摸索等无目的动作。
失语症:Broca氏区及颞叶后部Wernicke氏区与顶叶缘上回的移行区损害时，分别产生运动性失语及感觉性失语。听觉障碍:双侧颞横回病变，出现听觉障碍，表现为皮质性聋。
瘫痪:颞叶病变侵犯运动区时，出现对侧中枢性面瘫或上肢瘫，包括面肌在内的偏瘫或下肢瘫。
共济失调与眩晕:患者表现为躯干性共济失调，站立与行走障碍，手指出现指空现象。颞叶弥散性病损,出现主动性眩晕，并常伴有幻觉。
康复：颞叶损伤最典型的表现为无意识动作过多，配合程度差，一般都伴有失语。,2019/7/1,21,顶叶病变,感觉障碍 ：可出现对侧偏身的发作性异常感觉，损伤严重时出现皮层性感觉障碍（复合感觉）
运动障碍：可出现上运动神经元性瘫痪和尿便障碍
失用症：病变部位在优势半球时可表现为失用症，也可出现Gerstmann综合症（失用、失算、左右不分、不认手指）,2019/7/1,22,枕叶病变,双眼全盲
眼底正常，视觉诱发电位（VEP）检查异常，有助于与伪盲及癔病鉴别。,2019/7/1,23,脑干病变,瞳孔异常：动眼神经的缩瞳核及其纤维受损，病侧瞳孔散大、对光反射减弱或消失。
精神及睡眠障碍：脑桥病变因损伤脑干网状结构可出现精神障碍、智力下降及睡眠障碍，起初淡漠、嗜睡、悲痛易哭、继之则好动，语言讷吃。
颅神经障碍：延髓病变时，可出现第Ⅺ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ对颅神经的损害症状。表现为吞咽困难、声音嘶哑、舌肌萎缩等。,2019/7/1,24,急性期治疗,一般治疗,2019/7/1,25,急性期治疗 一般治疗,卧床休息，注意对皮肤、口腔及尿道的护理，按时翻身，避免出现褥疮和尿路感染等。,2019/7/1,26,急性期治疗 一般治疗,调控血压：
如收缩压小于180mmHg或舒张压小于110mmHg，不需降血压治疗，以免加重脑缺血；
如收缩压在185～210mmHg或舒张压在115～120mmHg之间，也不需降血压治疗，应严密观察血压变化；
如收缩压大于220mmHg，舒张压大于120mmHg以上，则应给予缓慢降血压治疗，应严密观察血压变化，防治血压降的过低。,2019/7/1,27,急性期治疗 一般治疗,控制血糖：
脑卒中急性期血糖增高可以是原有糖尿病的表现或是应激反应。当患者血糖增高超过11.1mmol/l时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/l以下。,2019/7/1,28,急性期治疗 一般治疗,吞咽困难的处理
大约30％～65％的急性卒中患者会出现吞咽困难，吞咽困难治疗的目的时预防吸入行肺炎，避免因饮食社区不足导致的体液缺失和营养不良。水、茶等稀薄液体最易导致误吸。,2019/7/1,29,急性期治疗 一般治疗,肺炎的处理
约5.6％卒中患者合并肺炎，误吸时卒中合并肺炎的主要原因，肺炎时患者死亡的一个主要原因，急性脑卒中还可以并发急性神经源性肺水肿。治疗主要包括 呼吸治疗（如氧疗）和抗生素治疗，药敏实验有助于抗生素的选择。,2019/7/1,30,急性期治疗 一般治疗,上消化道出血的处理
是脑卒中患者急性期临床上较常见的严重并发症，病死率较高，是由于胃、十二指肠粘膜出血性糜烂合计行溃疡所所致。
胃内灌洗
使用制酸止血药物
防治休克,2019/7/1,31,急性期治疗 一般治疗,水电解质紊乱的处理
由于神经内分泌功能的紊乱、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热等原因，尤其是脱水治疗时，常并发水电解质紊乱，进一步加重脑组织的损害，严重时可危机生命。,2019/7/1,32,急性期治疗 一般治疗,心脏损伤的处理：
主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等，失急性期脑血管病的主要死亡原因之一。
早期密切观察心脏清苦抗，必要时行动态心电监测及心肌酶谱测查，及时发现心脏损伤。,2019/7/1,33,急性期治疗 专科治疗-1.溶栓治疗,溶栓治疗：从病人开始发病到开始溶栓的时间称为治疗时间窗。目前医学界已认可的脑动脉闭塞6小时内脑组织病理改变不明显，属可逆性，治疗效果好，可提高病人的生存率，减少病人的致残率，改善病人的生活质量。常用rt-PA。
近来，美国国立神经病学卒中研究院(NINDS)提出用rt-PA治疗应在4.5h。这就要求对急性脑梗塞病人从识别、输送、诊断至开始治疗时间越短越好。,2019/7/1,34,急性期治疗 专科治疗-1.溶栓治疗,溶栓的适应症：
1．CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，显示正常；
2．病人有明显的临床症状(偏瘫、失语、昏迷等)，排除短暂性脑缺血发作(其症状和体征绝大多数持续不足1小时) ；
3．无出血性疾病。,2019/7/1,35,急性期治疗 专科治疗-2.抗血小板聚集,抗血小板聚集治疗：发病早期给予血小板聚集药物阿司匹林，可降低卒中的复发率，改善患者的预后。,2019/7/1,36,急性期治疗 专科治疗-3.介入治疗,介入治疗：包括颅内外血管经皮腔内血管成形术及血管内支架置入等，其与溶栓治疗的结合已经越来越受到重视。,2019/7/1,37,急性期治疗 专科治疗-4.其它相关治疗,抗凝治疗：主要目的：阻止血栓的进展，防止脑卒中复发，并预防脑梗塞患者发生深静脉血栓形成和肺栓塞。目前常用的药物有肝素，低分子肝素和华法林。中度到重度患者不推荐使用。
降纤治疗：常用的药物有巴曲霉，降纤酶和安克洛酶。每次用药之前需进行纤维蛋白原的检测。
脑保护治疗：（1）.神经保护剂
（2）.亚低温治疗
降颅压治疗
改善脑血管循环：扩容，血液稀释，中医中药等。,2019/7/1,38,脑梗塞患者相关护理,2019/7/1,39,常见护理诊断,语言沟通障碍,/,/,/,2019/7/1,40,1.保持呼吸道通畅：如开放气道，取下义齿，防舌后坠，窒息，误吸等。
2.病情监测：生命体征，意识，瞳孔
3.日常生活护理：气垫床，定时翻身拍背，口腔护理，会阴擦洗。
4.饮食护理：高热量，高维生素，充足的水分。,意识障碍,2019/7/1,41,躯体活动障碍,1.生活护理.安全护理.康复护理
2.用药护理：
1）使用溶栓抗凝药物时应严格把握药物剂量
2）使用扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压的变化，减慢输液滴速。
3）使用低分子右旋糖酐改善微循环时，可出现发热，皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。
3.心理护理,2019/7/1,42,吞咽障碍,1.评估吞咽障碍的程度：如洼田饮水实验。
2.饮食护理：必要时给予胃管鼻饲。
3.防止窒息：定时回抽胃液，床旁备吸引装置，嘱病人头取侧卧，及时清理口鼻分泌物。保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。,2019/7/1,43,语言沟通障碍,1.心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，鼓励克服羞涩心里，多给予肯定与表扬。
2.沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要等。
3.语言康复训练:肌群运动训练，发音训练，复述训练，命名训练，刺激法训练等。,2019/7/1,44,脑梗塞出院指导,（1）指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。
（2）注意保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过于激动和紧张焦虑。
（3）合理安排膳食，控制脂肪摄入，选择清淡、含粗纤维多的食物，控制好体重。,2019/7/1,45,脑梗塞出院指导,（4）康复锻炼:脑梗塞患者的肢体功能锻炼是一个长时间坚持锻炼的过程，应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:握球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字、户外活动等，促进患者肢体功能和生活自理能力恢复。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动，学习发音，使用图片、字卡等多种方法，加强患者语言功能的训练，促进语言恢复。,2019/7/1,46,脑梗塞出院指导,（5）给患者讲清楚:定期到医院复查血糖、血脂和血压。积极治疗原发疾病，坚持正确服药以防脑梗塞再发。
（6）指导患者注意及早发现脑缺血先兆，如出现:手指麻木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等现象，应立即到医院检查，以便及早给予处理。,2019/7/1,47,脑梗塞出院指导,总之，对脑梗塞患者的健康教育指导，应根据患者在疾病不同阶段的需求进行指导。而脑梗塞患者常有脑动脉硬化症、血管性痴呆，理解力、记忆力下降，接受宣教后往往不能记住，需要护士对患者具有爱心、耐心，反复多次给予讲授，强化病人记忆，循序渐进地指导，才能达到预期的效果。,2019/7/1,48,,脑梗塞
饮食禁忌,,肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。,忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品,忌嗜烟、酗酒、咖啡,忌生、冷、辛辣刺激性食物,忌高脂肪、高热量食物,2019/7/1,49,Thank you！,
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