误诊与临床思维急诊.ppt

误诊与临床思维（急诊）,龙岗中心医院急诊科 凌涛,主要内容： 一、误诊的原因 二、临床思维与误诊 三、急诊病人的特点 四、急诊医师临床思维流程,误诊与临床思维（急诊）,一、临床误诊的原因,1、病人因素：故意隐瞒、夸大病情；个人文化、语言表达、体验的差异等。导致病因、病史、主诉的模糊性。 2、临床因素：症状和体征的模糊性、实验室及辅助检查结果的模糊性。 3、医生的因素：医生的理论知识与经验；医生的临床思维因素。,二、临床思维与误诊,1、习惯性思维： 2、片面性思维： 3、表面性思维： 4、静止性思维： 5、唯仪器论思维：,1、习惯性思维：,先入为主，主观臆断。 有的医生长期接触和处理某种疾病， 对这些疾病的诊治形成了一种定势。 例如：25岁，女性，因咽痛、咳嗽10天就诊，血常规、胸片正常。初诊诊断上呼吸道感染。,追问病史：患者曾有卡到鱼刺。转耳鼻喉科检查诊断咽喉异物。,,中年男性，因感冒使用左氧3天，头两晚表现为失眠，第三天下午出现兴奋，躁狂，攻击倾向入院。无基础疾病，家族无精神病史，神经系统体查无异常， 头部ct无异常，生化检查无异常。神内考虑：脑炎？拟行腰穿检查，因不能配合请ICU会诊。,收入ICU，考虑药物性脑病，给予冬眠镇静，补液利尿治疗一天后完全恢复。 药品说明书:喹诺酮类抗生素可以导致颅内压升高和中枢神经系统刺激症状，从而引起震颤、躁动、焦虑、头晕、意识模糊、幻觉、妄想、抑郁、恶梦、失眠，极少数情况还可导致患者产生自杀的念头或行动。,2、片面性思维：,以偏概全或知识面过窄。抓住一点，不及其余。 医学的分工日益精细，在临床医生中逐渐形成了“分科思维”，习惯于以本科的病种概念来分析、判断与处理疾病。,会诊追问病史：患者曾在诊所输头哌舒巴坦7天。诊断明确为双硫仑反应。经补液对症治疗好转。,85岁男性，喝1两酒后神志不清入院，体查：BP70/40mmHg，心率140次，面色潮红，房颤，既往冠心病史，血常规，血糖、肝肾功能，心肌酶，降钙素原，均正常，头部CT脑萎缩。神内考虑昏迷查因：脑干栓塞？心内科考虑心源性休克？,认识的任务在于透过现象抓住本质。现象是外在的，可见的，直观的，而本质则是要靠抽象思维来把握的。 72岁男性，既往因腹胀在外院反复就诊2年。有肝炎病史。诊断：肝硬化腹水，心包积液，心动过缓，混合痣，高血压。 本次因痔疮出血来我院就诊。 Hb87g，白蛋白39g，肌苷133，腹腔大量积液。,3、表面性思维：,追问病史有乏力，怕冷，便秘，皮肤脱屑，反复颜面下肢水肿，查体表情淡漠，面色姜黄，懒言少语，心率45/分，完善甲状腺功能，T3、 T4明显低下。诊断为：甲状腺腺功能减退。,例如：女，46 岁。因腹泻2个月余就诊，每日腹泻4～5次，大便呈糊状稀便，无腹痛及里急后重感。外院多次就诊，血常规、肝肾功能、电解质无异常，心电图：窦性心动过速。每次均诊断为“慢性肠炎”，服药均无明显效果。要求肠镜检查来我院。,心率113次/min。化验T3、T4均升高，最后确诊为“甲状腺功能亢进症”。,,疾病都是一个发展变化的病理过程，因而，作为对于疾病认识的临床诊断也是一个发展变化的过程。因此不能固守初见，一成不变。 50岁女性，室间隔膜部瘤体外循环术后，术后血压多巴胺12ug/kg.min维持在90-100mmHg,2小时后血压进行性下降，桡动脉压40/20mmHg。查心包引流350ml,Hb11.2。彩超未见心包填塞。考虑低心排综合征，予快速补液，加用去甲肾上腺素，多巴酚无效，加用肾上腺素，米力农，停去甲，多巴胺仍然血压不升。,4、静止性思维,改变思路：输白蛋白，输血。行picco监测示全心舒张末容积指数523偏低，外周血管阻力低。输血后血压逐步稳定。再次查Hb7.5。证明为失血性休克。第二天出现解黑便数次，考虑并发应激性溃疡出血。,5、唯仪器论思维：,过份夸大和依赖仪器的检测功能，过高的评价所谓的特异性检查，甚至代替临床思维的现象。 65岁男性，咳嗽气促1周外院转入。2月前右股骨骨折手术。查：T38.2℃，P102次，R22次，BP108/65mmHg,肺部未闻及啰音，右下肢轻度浮肿。肺部CT平扫提示右下肺模糊斑片影，D二聚体正常。诊断肺炎。,,三、急诊病人的特点,病人流动性大，停留时间短 突发性，起病急，涉及疾病谱广泛 无心理准备，病人家属心理期望值高 处于疾病的早期阶段，难以短时间内识别 病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 部分患者病情重，危急生命,三、急诊病人的特点,急诊病人就诊以某种症状或体征为主导，诊断不明； 相同的疾病有不同的症状； 不同的疾病有相同的症状。,三、急诊病人的特点,时间的紧迫性：危重病人常需要在做出明确诊断前就要给予医疗干预，一些病人需要在一定的时间窗内明确诊断，否则错失抢救时机。 “先瞄准后开枪”和“先开枪后瞄准” 创伤患者的黄金1小时和白金10分钟 血管再灌注治疗有很强的时间性：心跳骤停、急性心梗... ...,,急诊病人的特点决定了急诊医生需要必备的素质：雷厉风行的举止， 准确无误的判断， 及时有效的治疗， 万无一失的抢救！ 熟悉常见病多发病 掌握各种急救技能 培养急诊临床思维模式，提升诊断和鉴别诊断能力,四、急诊科医师临床思维流程,问题1： 病人死亡的可能性有多大？ a. 高度可能性：危重病人，必须立即给予医疗干预 b．中度可能性：一般急症病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心 c．低度可能性：非急症病人,四、急诊科医师临床思维流程,问题2： 是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ a．这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ b．这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ c．如果干预是错的，怎么办？,四、急诊科医师临床思维流程,问题3： 最可能的病因是什么？ a．创伤性急症：由各种创伤因子造成的急症 b．内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症 c．特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉等专科急症,四、急诊科医师临床思维流程,问题4： 除了这个原因，还有没有别的可能？ a．这是唯一的病因吗？ b．其它病因的可能性有多大，如何排除？ c．请哪些专科医师帮助我？,四、急诊科医师临床思维流程,问题5： 哪些辅助检查是必需的？ a．这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ b．如果检查过程中病情恶化，怎么办？ c．如果检查结果是阴性，怎么办？,四、急诊科医师临床思维流程,问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ a．病情稳定还是不稳定？ b．病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？ c．是否需要增加其它干预措施？,四、急诊科医师临床思维流程,问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？ a．病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ b．住院治疗是否对病人更有利？ c．病人在急诊科的时间是否太长了,四、急诊科医师临床思维流程,问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？ a．我是否已经将病情告知了病人或家属？ b．他 （们）同意我的做法吗？ c．他 （们）了明白了吗？ARDS、ACS、 脓毒症、心律失常、心跳呼吸骤停、中毒、心衰、呼衰 d. 他 （们）在知情同意书上签字了吗,四、急诊科医师临床思维流程,以上八个问题是贯穿在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更慎密，条理更清晰，措施更严谨 。,,