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讲授主要内容,概述 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概 述,结核病是结核杆菌引起的慢性传染病,耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升,,迟发型(Ⅳ型变态反应),1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢,接触抗原24~48h后才出现高峰反应,故称迟发型变态反应 2.机体初次接触抗原后,T细胞转化为致敏淋巴细胞,使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时,致敏T细胞识别抗原,出现分化、增殖,并释放出许多淋巴因子,吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应,甚至引起组织坏死 3.发病过程中没有抗体或补体的参与 结核病的免疫主要是细胞免疫,形成结核结节,发病机制,耐药性 概念:固体培养基中,INH 1μg/ml,SM 10μg/ml,RFP 50μg/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药,,A 不断繁殖,B 细胞内菌 (酸性抑制),C 偶然繁殖,D 休眠菌,,,,,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢 快,,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图,(3~6周后)再次,,,,2至3天后,局部红肿,溃烂,播至全身、死亡,初次,+,+,,10至14天后,局部红肿,表浅溃烂,然后愈合结痂,Koch现象:机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象,,病理改变,取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应,(一)基本病理改变 渗出 增殖,1.渗出性病变,病变区肺组织充血水肿,肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润,纤维蛋白的渗出,并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎,2.增殖性病变(结核结节〕,结节中央:郎罕斯巨细胞 (Langhans giant cell),郎罕斯巨细胞:体积巨大, 胞膜界限不清,胞质呈嗜酸性,核有几十个之多,位于胞质之边缘部,,外围:类上皮细胞成层状排列和包绕 周围:淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米,可相互融合,肺结核病(结核结节),(二)病变进展改变,1.干酪样坏死 2.液化与空洞形成 3.播散,组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色,似乳酪样的半固体或固体物质,故称干酪样坏死,1.干酪样坏死,干酪样坏死病变出现液化,经支气管排出后,即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 ,2.液化与空洞形成,通过淋巴管经胸导管进入血流,经右心、肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部,3.播 散,消散:渗出或增殖灶可完全消散,不留瘢痕,或仅遗留少许纤维条索 纤维化:肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复,形成纤维化灶 钙化:肺组织坏死、分解,产生酸类物质,干酪病灶失水、干燥,钙盐逐渐沉积,最终形成钙化灶,(三)病变愈合改变,,临床表现,(一)症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热,(二)体征 取决于病变性质和范围,望 触 叩 听,浸润性肺结核,,望 触 叩 听,结核性胸膜炎 并胸腔积液,,望 触 叩 听,干酪样肺炎,,望 触 叩 听,,继发性肺结核 所致毁损肺,,(一)影像学 特点:“新老”并存,无特异性 方法:普通胸片,特殊体位、断层、支气管造影,CT (二)结核菌的检查 确诊依据 方法:痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链 (三)纤维支气管镜检查,实验室和其他检查,(四)结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法:左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48~72h 结果判断:硬结直径<5mm 阴性,5~9mm 弱阳性,10~19mm 阳性,≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性,,诊断标准,肺结核的诊断程序,可疑症状 胸部X线检查 痰检查,确定有无活动性 分类(传染性) 治疗,,,,,,,诊断要点,I型 原发肺结核 II型 血行播散型肺结核 III型 继发性肺结核 IV型 结核性胸膜炎 V型 肺外结核,肺结核分型,(一)原发型肺结核,含原发综合征及胸内淋巴结结核 原发综合征:原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结 胸内淋巴结结核 纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大 肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大 纵隔和肺门淋巴结均增大 增大的淋巴结边缘光滑或毛糙,少有融合现象,密度较均匀,可见钙化 增强扫描呈环形强化,,原发综合征 右上肺边缘模糊的片状阴影,淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶,(二)血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核 亚急性或慢性血行播散型肺结核,急性粟粒型肺结核,细小结节影,广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下 可融合较大的结节影 可伴有小的肺泡性渗出病变,双肺弥漫性粟粒样 改变,呈毛玻璃样,,亚急性或慢性血行播散性肺结核,新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变,(三)继发型肺结核,多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核等,渗出性病变 呈小斑片状,密度不均,边缘模糊不清,或为毛玻璃样渗出,周边有小的播散性结节,沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚,浸润性肺结核,增生性病变 病变可为一个或几个,密度增高,清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在,,浸润性肺结核,干酪样肺炎 大或小的斑片状阴影,可占据一个肺大叶,其内密度不均,有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶,呈小结节状或密度不均的斑片状影像,沿支气管血管束分布,特殊类型,结核球 通常边缘光滑,或不太光滑,有小的棘状突起 多数密度均匀,中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶,右上肺结核球,左上肺结核球钙化,慢性纤维空洞性肺结核,一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影 周围有大量纤维条索 肺门区血管扭曲,还可见曲张型支气管扩张 两下肺有肺气肿征象 或伴多发散在增殖、纤维化灶 严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张,,(四)结核性胸膜炎IV型,肺结核病自然过程示意图,肺外结核 V型,(二)病变部位及范围 (三)痰菌检查:阳性(+),阴性(-) (四)化疗史 1、初治:未开始治疗者;正在治疗但未满疗程者;不规则化疗未满一月者 2、复治:初治失败者;规则化疗后痰菌又复阳者;不规则化疗超过一月者;慢性排菌者,(五)并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 (六)并存病 (七)手术,,继发型肺结核(浸润性)、右中、涂(-)、初治,18岁青年男性患者,因乏力、盗汗半月就诊,门诊胸片提示右中肺结核(渗出性病变为主),入院后查痰,连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史,类型 病变部位及范围 痰菌 化疗史 并发症 并存症 手术,肺结核诊断记录方式举例,,血行播散型肺结核(急性栗粒型)、双肺、涂(+)、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后,35岁的中年女性患者,因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院,既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术;20年前有肺结核病史,规范治疗一个疗程至临床痊愈;有糖尿病史5年;入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节,呈毛玻璃样改变,右中肺钙化灶并右中肺不张,入院后查痰,连续三次痰涂片均找到结核杆菌,类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术,,,,(一)肺炎 浸润型 干酪性肺炎 (二)肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球 (三)肺脓肿 慢纤洞型 (四)支扩,慢支 (五)纵隔和肺门疾病 (六)其他发热性疾病,鉴别诊断,,右上肺肺炎,,肺癌,肺结核,,肺癌,右上肺肺脓肿,,支气管扩张,(一)化疗(原则、药物、方案) 1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程 2、化疗药物,治 疗,一线药物,二线药物 a. 异烟肼(isoniazid H) b. 利福平(rifampin R) c. 链霉素(streptomycin S) d. 吡嗪酰胺(pyrazinamide Z) e. 乙胺丁醇(ethambutol E),抗结核药物,,表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应,视神经炎,RNA合成,0.75~1.0﹡﹡,E,EMB,乙胺丁醇,胃肠不适,肝功能损害, 高尿酸血症,关节痛,吡嗪酸抑菌,1.5~-2.0,Z,PZA,吡嗪酰胺,听力障碍,眩晕,肾功能损害,蛋白合成,0.75~1.0,S,SM,链霉素,肝功能损害,过敏反应,mRNA合成,0.45~0.6﹡,R,RFP,利福平,周围神经炎,偶有肝功能损害,DNA合成,0.3,H,INH,异烟肼,主要不良反应,制菌作用机制,每日剂量(g),缩写,药名,,,注:﹡体重<50kg用0.45,50kg用0.6;S和Z用量亦按体重调节; 老年人每次0.75g;﹡﹡前2月25mg/kg;其后减至15mg/kg,,初治涂阳方案 ① 每日用药方案:2HRZE/4HR ②间歇用药方案:2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案 ①每日用药方案: 2HRZSE/4~6HRE ②间歇用药方案:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 初治涂阴方案 ① 每日用药方案:2HRZ/4HR ②间歇用药方案:2H3R3Z3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,考核指标:症状,痰菌,X线 治疗失败 临床治愈,病情判断,疗效考核,治疗失败,(二)其他治疗 对症治疗 糖皮质激素在结核病的应用 肺结核的外科手术治疗,对症治疗(咯血),小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血(垂体后叶素) 咯血窒息是咯血致死的主要原因,糖皮质激素在结核病的应用,仅用于结核毒性症状严重者 在使用有效抗结核药物的同时,加用糖皮质激素,
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