腹膜透析的原理和应用.ppt

1,腹膜透析的原理和应用,北京大学第三临床医学院肾脏内科 韩庆烽,2,腹膜透析的原理和应用,腹膜透析的基本构架 腹膜透析的基本原理 腹膜透析的基本方式 腹膜透析的合并症 腹膜透析的选择 腹膜透析的适应症 腹膜透析的禁忌症,3,腹膜透析的原理和应用,腹膜透析的基本构架 腹膜透析的基本原理 腹膜透析的基本方式 腹膜透析的合并症 腹膜透析的选择 腹膜透析的适应症 腹膜透析的禁忌症,4,腹膜透析的基本构架 基本设备,腹膜透析管路,腹膜透析液,腹膜透析连接管路,腹膜透析机,配送系统,腹膜透析操作空间,5,6,腹膜透析的基本构架 腹膜透析的成份,渗透剂,缓冲剂,电解质,葡萄糖,乳酸盐,钠 钙 镁 氯,7,8,腹膜透析的基本构架 腹膜透析管,9,10,腹膜透析的基本构架 工作人员,腹膜透析中心主管,医生,护士,营养师,护士长,管理护士,操作护士,科研护士,科研人员,外部信息与沟通,11,腹膜透析中心的文化意识与管理模式,12,腹膜透析的原理和应用,腹膜透析的基本构架 腹膜透析的基本原理 腹膜透析的基本方式 腹膜透析的合并症 腹膜透析的选择 腹膜透析的适应症 腹膜透析的禁忌症,13,腹膜透析的原理 腹膜的结构,14,腹膜透析的原理 腹膜的结构,,15,腹膜透析的原理 腹膜的结构,,,,,超微孔 r<0.8nm 5%,小孔 R＝4.0~6.0nm 95%,大孔 R>20.0nm <0.1%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,16,腹膜透析的原理 弥散,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,17,腹膜透析的原理 弥散,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,18,腹膜透析的原理 弥散,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19,,腹膜透析的原理 弥散,20,腹膜透析的原理 弥散,浓度梯度差,分子量,保留时间,透析液流速,弥散功能,21,,,,,腹膜透析的原理 超滤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,22,,,,,腹膜透析的原理 超滤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,23,,,,,腹膜透析的原理 超滤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,24,,腹膜透析的原理 超滤,25,腹膜透析的原理 超滤,渗透剂浓度,保留时间,透析液剂量,腹膜效能,超滤功能,腹腔重吸收,对流功能,26,腹膜透析的原理和应用,腹膜透析的基本构架 腹膜透析的基本原理 腹膜透析的处方 腹膜透析的合并症 腹膜透析的选择 腹膜透析的适应症 腹膜透析的禁忌症,27,28,腹膜透析的处方 处方的内容,透析量,透析液浓度,保留时间,透析方式,透析处方,透析液种类,29,腹膜透析的基本方式 CAPD,,,,,,,CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis,30,,腹膜透析的基本方式 DAPD,,,,,,DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis,,31,腹膜透析的基本方式 CCPD,,,,,,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,,,32,腹膜透析的基本方式 NIPD,,,,,,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,,,33,腹膜透析的基本方式 IPD,,,,IPD Intermittent Peritoneal Dialysis,,,,,,,,,,34,腹膜透析的处方 处方的内容,透析量,透析液浓度,保留时间,透析方式,透析处方,透析液种类,35,腹膜透析的处方 透析液的种类,PD-2,PD-4,氨基酸,葡聚糖,36,,腹膜透析的处方 透析剂量 透析时间,37,,腹膜透析的处方 透析液浓度 透析时间,38,腹膜透析的处方 初始处方的确定,透析量,体表面积,残余肾功能,腹膜溶质转运功能,39,腹膜透析的处方 腹膜平衡试验,40,腹膜透析的处方 腹膜平衡试验,清除,超滤,透析方式,低平均转运,低转运,高平均转运,高转运,,,,,,,,,CAPD CCPD 高容量PD,高容量PD HD,CAPD CCPD,DAPD,?,高容量PD CAPD>9L/day CCPD>10L/day,41,问题1：我做了怎么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？,尿素氮,饮食,,,,透析,残余肾,尿素氮,残余肾,饮食,透析,,,,42,透析,问题1：我做了怎么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？,尿素氮,残余肾,饮食,,,,尿素氮,饮食,,,,透析,残余肾,43,问题1：我做了怎么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？,44,腹膜透析的处方 透析剂量,蛋白质摄入量,透析剂量,,45,问题2：我的经济上有困难，我是否可以每天少做一次透析？,4bag,5bag,3bag,2bag,1bag,46,腹膜透析的处方 处方的决定因素,水负荷状况,营养状况,钙磷代谢状况,心血管系统稳定性,血糖状况,……,47,,腹膜透析的处方 处方的实施,评估处方,修订处方,实施处方,48,腹膜透析的处方 疗效评定,实验室指标 血清尿素氮 / 肌酐 血清电解质 / 碳酸氢根 血红蛋白 / 血球压积,透析充分性指标 Kt/V CCr,临床表现 尿毒症症状的解除 血压稳定 良好的水电解质酸碱平衡 贫血的纠正 神经系统功能稳定,49,CCr,残余肾CCr,尿肌酐(mmol/L)×尿量(L) 尿尿素氮(mmol/L)×尿量(L),血肌酐(mmol/L) 血尿素氮(mmol/L),,,+,残余肾CCr,透析液肌酐(mmol/L)×透析液量(L),血肌酐(mmol/L),,,2,×7,×7,50,CCr,总CCr,残余肾CCr,透析CCr,=,+,标准化总CCr,=,总CCr,×1.73m2,,体表面积(m2),51,Kt/V,尿尿素氮(mmol/L)×尿量(L),血尿素氮(mmol/L),,+,×7,残余肾Kt/V,透析液尿素氮(mmol/L)×透析液量(L),血尿素氮(mmol/L),,透析Kt/V,残余肾Kt/V,透析Kt/V,×7,总Kt/V,=,=,=,52,腹膜透析的处方 疗效评定,CAPD H, HA,CAPD LA, L,CCPD,NPD,Kt/V,CCr,2.0,60,2.0,50,2.1,63,2.2,65,?,53,腹膜透析病人的死亡原因,54,腹膜透析的处方 疗效评估,营养不良 M 炎症状态 I 动脉粥样硬化 A,糖代谢和脂肪代谢紊乱 硬化性腹膜炎 钙磷代谢紊乱和肾性骨病 ……,残余肾功能 & 水平衡,55,水平衡,56,水平衡,57,腹膜透析的处方 疗效评估,营养不良 M 炎症状态 I 动脉粥样硬化 A,糖代谢和脂肪代谢紊乱 硬化性腹膜炎 钙磷代谢紊乱和肾性骨病 ……,残余肾功能 & 水平衡,58,MIA,维持腹膜透析病人MIA综合征的发生率 19.3%,59,MIA,退出或死亡,,炎症状态,营养不良,心功能衰竭,60,腹膜透析的原理和应用,腹膜透析的基本构架 腹膜透析的基本原理 腹膜透析的基本方式 腹膜透析的合并症 腹膜透析的选择 腹膜透析的适应症 腹膜透析的禁忌症,61,腹膜透析的合并症,腹膜透析管相关合并症 腹膜透析管移位 腹膜透析液引流障碍 腹腔内压增高相关合并症,62,腹膜透析的合并症,感染性合并症 腹膜炎 隧道炎 外口炎 感染性合并症 腹膜透析管相关性腹腔感染 非腹膜透析管相关性腹腔感染,63,腹膜透析的合并症,非感染性合并症和伴随疾病 水平衡紊乱 心血管系统疾病 炎症和感染 营养不良 钾代谢异常 钙磷代谢异常 糖代谢异常和脂代谢异常 腹膜生理结构的变化,64,残余肾功能减退,透析过程的延续,DPI低 DEI低,新的稳态,残余肾功能良好,DPI高,透析充分,营养状况良好,,开始腹膜透析治疗,死亡,炎症反应,心血管系统疾病,高分解状态,感染 肿瘤 创伤等,营养不良,容量负荷增加,65,腹膜透析的原理和应用,腹膜透析的基本构架 腹膜透析的基本原理 腹膜透析的基本方式 腹膜透析的合并症 腹膜透析的选择 腹膜透析的适应症 腹膜透析的禁忌症,66,终末期肾病的一体化治疗,67,,腹膜透析的选择 生存率,Fenton SS, et al. Am J Kidney Dis. 1997 Sep;30(3):334-42,Time (Month),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,,,0,6,1,2,1,8,2,4,3,0,3,6,4,2,4,8,5,4,,,,,100,CAPD,HD,Cumm Survival (%),68,全球腹透病人增长,69,透析方式的选择,选择适当的肾脏替代治疗,回归社会的能力 良好的生活质量,生存率,透前教育和指导,,70,透析方式的选择,Little J, et al. Am J Kidney Dis 2001 May;37(5):981-6,254 Pats,139 HD,115 PD,已婚 / 接受过透前教育 / 居家距医院遥远,高龄 / 男性,选择适当的肾脏替代治疗,自由选择 - 临床状况,71,腹膜透析的选择 透前教育,终末期肾功能衰竭有哪些治疗方法？ 透析和正常肾脏有哪些区别？ 什么是腹膜透析？ 什么是血液透析？ 什么是肾移植？ 终末期肾功能衰竭的不同治疗方法有哪些优缺点？ 北京大学第一医院腹膜透析中心,72,腹膜透析的适应症 慢性腹膜透析适应症,河南省郑州市第×人民医院 慢性肾功能衰竭：对于60岁以上的老年患者，以前曾患过心血管病，如心律失常、心绞痛、脑血管疾病、糖尿病、血透通道反复手术不成功或严重的出血倾向、小儿慢性肾衰等，均为腹膜透析的适应症。,73,腹膜透析的选择 腹膜透析的优点,可在任何清洁的地方进行透析，便于出行 透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高 较血透的饮食限制小 操作简单方便、不需机器、无须穿刺 费用较血液透析低 治疗为连续性，更接近生理过程，心血管系统改变小 更有利于残存肾功能保护 对血压的控制、贫血的改善较血透优越 移植后肾功能恢复快,74,腹膜透析的选择 腹膜透析的缺点,每天需要进行换液3-4次 许多医院治疗经验有限 腹腔内长期有液体，使腹部显得臃肿 换液过程须绝对无菌 操作不注意易招致腹腔感染 需要一定空间保存腹透液等透析用品,75,腹膜透析的选择 腹膜透析的费用,血液透析 480×3×52＝75000 腹膜透析 (41.4+2.3)×4×365＝63800,治疗贫血及肾性骨病的药物费用 化验及检查费用 误工费 交通费 …,76,腹膜透析的选择 腹膜透析的费用,腹膜透析 (41.4+2.3)×3×365＝47800,腹膜透析 (41.4+2.3)×2×365＝32000,77,腹膜透析的选择 腹膜透析的开始时机,Krt/Vurea < 2.0,nPNA < 0.8 g/kg/day,尿毒症的临床症状和体征完全缺如,干体重水平稳定或上升 LBM >63% SGA正常 血清白蛋白水平正常,除非,78,腹膜透析的适应症 慢性透析适应症,银屑病,腹腔营养,腹腔给氧,慢性充血性心力衰竭,肝功能衰竭,慢性肾功能衰竭,79,腹膜透析的适应症 急性透析适应症,急性肾功能衰竭 方法简便，可以快速开始治疗 对血液动力学影响较小，可以避免失衡综合征的发生 可以避免肝素化的问题 可以有效的控制水电解质酸碱平衡,高分解状态,大剂量腹膜透析,80,腹膜透析的适应症 急性透析适应症,急性药物和毒物中毒,水电解质酸碱平衡紊乱,高钾血症,高钙血症,代谢性酸中毒,水中毒,高钠血症,高尿酸血症,急性胰腺炎,低温或高温,腹腔内给药,81,腹膜透析的禁忌症 绝对禁忌症,腹腔的完整性丧失,有效腹膜面积严重下降,腹膜的广泛粘连 / 纤维化 / 缺失,不能修补的腹腔缺损，特别是横膈缺损,腹腔外科引流管,COPD合并严重的呼吸功能衰竭,82,腹膜透析的禁忌症 相对禁忌症,新近腹部手术,全身性血管疾患,蛋白质 － 热量摄入障碍,晚期妊娠 / 腹腔内巨大肿瘤,限局性腹膜炎,83,腹膜透析的禁忌症 特殊问题,多囊肾,肥胖 / 超大体重,疝气 / 盆腔脏器脱垂,失明 / 躯体残疾 / 智力障碍,84,KEEP IN TOUCH WITH YOUR PATIENTS,谢谢大家,