难治性心绞痛的中医辨治思路详解.ppt

郑州市中医院 罗清菊,难治性心绞痛的中医辨治思路,流行病学,《2007年中国心血管病年报》公布数据显示：我国每年心血管病死亡人数为300万，每死亡3个人中就有1人为心血管病。每年用于心血管病直接费用高达1300亿元。,供应心脏的血管（冠状动脉）发生病变（粥样硬化）使冠状动脉狭窄或阻塞导致心脏供血不足（缺血）、缺氧、或坏死而发生的心脏病——冠状动脉粥样硬化性心脏病。还有冠脉痉挛和微血管病变,什么叫冠心病？,1、隐匿型或无症状型冠心病 2、心绞痛型冠心病 3、心肌梗死型冠心病 4、缺血型心肌病 5、猝死（原发性心脏骤停型冠心病）,冠心病分型,,冠心病的表现有哪些？,心绞痛 胸部疼痛或紧缩感，疼痛可扩散至颈部、左肩或手臂。 心肌梗塞 心绞痛 气促，出汗 头晕、恶心、呕吐 心律失常、心悸 严重情况下，猝死,药物治疗： 他汀类 、抗血小板药、抗凝药、硝酸脂类、β－受体阻滞剂、ACEI类、钙拮抗剂、改善心肌代谢等 溶栓 冠脉支架 冠脉搭桥,冠心病西医治疗,,仍有很多人受心绞痛困扰,我国PCI及CABG总数年约40万例（每年还以30%增长），即使进行了完全血运重建，仍有50%左右患者术后1年内仍存在心绞痛。 还有部分心绞痛患者，常规治疗效差，而由于基础疾病、冠状动脉病变或全身一般状况等无法接受冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术，这类患者的心绞痛称为难治性心绞痛。 另外长期心脏缺血造成不同程度的心肌病变，多合并心脏舒张收缩功能减退、心律失常等，心功能差，生活质量低，效差，又称终末期冠心病。,难治性心绞痛的诊断,1 严重的心绞痛，达到加拿大心脏病学会心绞痛分级(CCSC)Ⅲ～Ⅳ级，并有心肌缺血的客观证据； 2 常规药物治疗效果差，最大耐受量的常规药物仍不能控制症状，需要舌下含服硝酸甘油；介入治疗后仍有发作； 3 因基础疾病，冠状动脉病变或全身情况等不适合冠状动脉介入或冠状动脉搭桥。,不适合介入或外科治疗的原因：,1.弥漫性病变，血管狭窄程度严重，病变血管纤细，无法行心脏支架术或者搭桥术。 2.患者存在严重的周围动脉硬化症，外周血管迂曲伴有高度狭窄，支架手术路径障碍，而且可选择的桥血管条件差，制约了手术治疗。 3.患者合并严重的心肾功能不全。 4. 增加围术期或（和）术后并发症和死亡率的非心脏性疾病，如老年患者一般情况较差，难以纠正的贫血，中、重度营养不良，合并有严重的心脏瓣膜病变和心肌病变。,,对于这些无法进行血运重建包括冠脉介入手术或冠脉搭桥的患者，如何有效缓解难治性心绞痛症状，提高生活质量，成为现代医学仍未攻克的难题之一。 多年来世界各国分别试用了多种技术，包括体外反搏、脊髓刺激、迷走神经阻断、心肌打孔、心肌移植和干细胞移植等，但均未获得较为满意的效果。 中医从整体观念出发，以气血辨证理论为指导，或能另辟蹊径，走出困境。,为什么会发生顽固性心绞痛,最主要的原因之一，可能是冠脉微循环障碍，或由此作为重要原因而产生的无复流、慢血流、心肌顿抑、微血栓形成、再灌注损伤等。 冠状动脉微循环完整性和充分组织灌注是再灌注成功的真正标准。一旦发生无复流现象等冠脉微循环障碍、再成功的经皮冠脉介入（PCI）治疗也是失败的。 再灌注的临床实践告诉我们，不仅要重视心外膜冠状动脉血流，还应重视冠状动脉微循环的血流。,,PCI使心外膜大血管再通，并不意味心肌组织在微循环水平恢复再灌注，也不意味缺血心肌细胞都可以被挽救存活，其中冠状动脉无复流及心肌无复流是最常见的原因。 其机制主要是微血管栓塞、痉挛，缺血再灌注损伤、炎症细胞因子介导……,,难治性心绞痛的基本病理生理改变为冠状动脉狭窄导致冠状动脉狭窄微循环障碍，从而导致心肌供血不足。 对于无法进行血运重建的难治性心绞痛患者，提高冠状动脉微循环的完整性和充分的组织灌注，是缓解心绞痛症状的有效方法。,中医对冠心病的认识,中医学认为本病的发生与年老肾虚、饮食不节、情志失调、寒邪侵袭、劳逸失度等因素有关。其病位在心，与心、肝、肾、脾诸脏的盛衰相关，多属本虚标实之证，常在心气、心阳、心血、心阴不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼夹痰浊、气滞、血瘀、寒凝等病变，产生不通则痛与不荣则痛的表现。 临床多见本虚：气虚、阳虚为主，标实：痰湿、瘀血为主。,,,心脉痹阻 胸阳不振,《医门法律·中寒门》：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”,《类证治裁·胸痹》:“胸痹,胸中阳微不运，久则阴乘阳位,而为痹结也。”,,,,,,,,,,病因病机,难治性心绞痛的中医认识“盛而血者疾诛之”,冠状动脉微循环障碍的中医认识应属心脉受损，血瘀络阻，整体气血、脏腑、经络功能障碍，可导致心络瘀阻。而局部的血瘀及受损又是整体血瘀证的再致病因素。《灵枢·脉度》说“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙络，盛而血者疾诛之，盛者泻之，虚者饮药以补之”，指出经脉是主干，络脉是由经脉支横分出，并再进一步网络状分布，逐层细分至孙络。中医络脉与微循环十分类似。心络类似心脏微循环，心络瘀阻、血行不畅或瘀滞，类同心肌微循环的完整性受损，灌注不足。,,冠脉微循环障碍实际就是心络瘀阻，治疗上不仅用活血化瘀，更宜祛瘀通络的方法促进微循环改善，所谓“盛而血者疾诛之”以促进侧枝循环开放，同时要通过“祛瘀生新”“活血生脉”促进心脏血管的新生，调动内源性抗缺血机制。 中医“祛瘀生新”是通过祛除瘀血，疏通经络，调畅气机，“气化生血”，“血为气母”，祛瘀和生新是相互关联，辩证统一的。 “旧血不去，则新血断然不生；而新血不生，则旧血亦不能自去也” （《血证论》）,,活血祛瘀可促使侧枝循环的形成，以及心肌微循环血运完善重建。此外“新血”不完全是肉眼所见物质的“血”，而应该包括组织氧供以及心肌代谢方面的改变。比如即便再灌注治疗后血运重建，心脏血供增加，并不一定是心肌组织（细胞）氧供以及氧利用的增加，以及心肌代谢的充分改善。,“阳微阴弦……责其极虚也”,“气血冲和,万病不生”,“正气存内,邪不可干” 《金匮要略》胸痹心痛短气病脉证治第九“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。” 《灵枢·邪客》说：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉” 认为宗气一走息道以司呼吸，凡语言、声音及呼吸的强弱都与宗气的盛衰有关；二贯心脉以行气血，凡气血的运行、肢体寒温、心搏的强弱及节律等，与宗气的盛衰有关。胸痹之病因，惟血与气，心脏受损气血失调，气虚则帅血无力、血行迟滞。,分型及治疗原则,气虚血瘀：益气温阳、活血化瘀 气阴两虚：益气养阴、活血化瘀 痰阻血瘀：通阳豁痰、活血化瘀,冠心病中医治疗体会,1、治疗冠心病的不同证型，活血化瘀贯穿始终（贫血、出血除外），也是中医治疗冠心病主要的方法。 2、发作期理气药物止痛也有效，胸痛明显止痛药中动物药物的应用，加强通络之力，疗效显著。（叶天士“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通《临证指南医案. 积聚》”） 3、胸闷患者由痰湿作祟，治疗应加入行气化痰药物会有效。 4、合并焦虑抑郁的加疏肝解郁或重镇安神药物。,案例：,王XX,男，35岁，突发胸痛1小时，于2016年9月2日急诊入院，随即出现室颤意识丧失，经电复律意识恢复，诊断为急性广泛前壁心肌梗塞，查心脏B超提示：左室壁运动普遍减低及节段性室壁运动异常，左室收缩功能明显降低，EF:42%，急诊行冠脉介入手术治疗，病情逐渐稳定出院。出院后坚持规范西药治疗，但走几十步就胸闷痛，伴气促加重，于10月13日由家人送到门诊就诊，见患者胸痛，胸闷，乏力，心悸，少寐，便秘。舌暗红，体胖大，苔白，脉沉细。,病案,中医诊断：胸痹（气阴亏虚，痰阻血瘀） 处方： 生晒参10g 生黄芪30g 麦冬15g 五味子15g 陈皮10g 茯苓30g 桂枝6g 生地30g 淫羊藿10g 枳实15g 槐角30g 丹参30g 川芎30g 地龙10g 甘草6g 7剂，水煎服，每日一剂，分早晚2次服。 2016年10月20日复诊，患者胸闷痛好转，睡眠好了，气促消失，活动耐量有明显增加，乏力减轻。上方黄芪加量至60，加僵蚕15。水煎服，每日一剂，分早晚2次服。连续服用。 以后随症加减，服药5周，胸闷痛未发，无气促，可步行3公里。每天骑自行车30-60分钟。,按语：,患者经介入治疗后冠脉大血管是通畅的，西药治疗很规范，但是患者活动耐量很低，通过中医四诊辩证为胸痹心痛（气阴两虚，痰阻血瘀），治疗原则：益气养阴，化痰活瘀，标本兼治，中药治疗1月后，患者活动耐量明显增加，也说明微循环有明显改善。,,罗清菊 15378788750 门诊坐诊：周一、五上午， 周二上下午,