《癫痫性精神障碍》.ppt

癫痫所致精神障碍,癫痫病因学分类,一）病因分类： 1．原发性癫痫在这类患者的脑部并无可以解释症状的结构变化或代谢异常，而和遗传因素有较密切的关系。 2．继发性癫痫由于多种脑部病损和代谢障碍：,继发性EP的病因学1,（1）先天性疾病：如染色体异常、遗传性代谢障碍、脑畸形、先天性脑积水。 （2）产前期和围生期疾病：产伤是婴儿期癫痫的常见病因。脑性瘫痪也常伴发癫痫。 （3）高热惊厥后遗：严重和持久的高热惊厥可以导致包括神经元缺失和胶质增生的脑损害。 （4）外伤：闭合性脑外伤的发生率约为15％，开放性脑外伤约为40％。,继发性EP的病因学2,（5）感染：见于各种细菌性脑膜炎、脑脓肿、肉芽肿、病毒性脑炎以及脑寄生虫病。 （6）中毒：铅、汞、一氧化碳、乙醇、鼠药、霉变甘蔗、异烟肼中毒以及全身性疾病如妊娠高血压综合征、尿毒症等。 （7）颅内肿瘤：成人３.7%的痫性发作由肿瘤所致。,继发性EP的病因学3,（8）脑血管疾病：卒中后癫痫多见于中、老年，约占５％；青年人以SAH和A-V-M多见。 （9）变性疾病：阿耳茨海默病和皮克病也常伴有癫痫。 （10）营养、代谢性疾病：胰岛细胞瘤所致低血糖、糖尿病、甲亢、甲状旁腺功能减退和维生素B1缺乏症等均可产生痫性发作。,癫痫病因学分类,二、部位分类: 1.全面性癫痫：是指脑电图具有普遍的、两侧对称性的癫痫样放电，临床发作为全身型发作，即发作一开始就是两侧对称，如失神、、肌阵挛、全身强直阵挛发作等。 2.部分性癫痫：是指由大脑某一局灶起源的癫痫放电以及临床部分型发作组成的癫痫。,国际痫性发作的分类,1.部分性发作 局部起始 (1)单纯性: 无意识障碍,可分为运动、体感或特殊感觉、自主神经和精神症状 (2)复杂性：有意识障碍 (3)继发泛化:由部分起始扩展为GTCS 2.全面性发作 双侧对称性发作，有意识障碍，包括失神、肌阵挛、强直-阵挛、阵挛、失张力发作 3.不能分类的癫痫发作,药物治疗,目前公认的首选用药： 部分性发作------卡马西平 全面性发作------丙戊酸盐 继发性强直—阵挛发作------卡马西平,癫痫性精神障碍,癫痫（EP）的定义,癫痫的定义：是一组由大脑神经元异常放电引起的短暂的中枢神经系功能失常为特征的慢性疾病，具有突然发生，反复发作的特征。,癫痫患病率,发达国家3.3 ‰~20 ‰,平均9.2 ‰。 发展中国家2.3~37 ‰,平均11.9 ‰。（王祖诉） 我国:城市和农村分别为4.6 ‰和3.7 ‰。 （王忠诚） 全国癫痫患者600万,每年有65~75万新发病人。 是神经系统疾病中仅次于脑血管病的第二大顽症,癫痫性精神障碍,癫痫性精神障碍的定义 癫痫性精神障碍的病因 癫痫性精神障碍的发病机制 癫痫性精神障碍分类与临床表现 癫痫性精神障碍的治疗,癫痫性精神障碍的定义,癫痫性精神障碍的定义:一组反复发作性脑异常放电所致的精神障碍。由于累及的部位及病理生理改变不同，症状表现各异。,癫痫患者精神障碍发生率,Esqnird最早描述了385例癫痫患者中，可见到疑病、癔病、躁狂状态、痴呆及其它各种离奇的精神症状。 癫痫患者中精神障碍发生率 国内1979年许贤豪报道30.2%，国外1980年Lombroso报道68%。 Dhiman RK 1995年报道在精神病住院病的病人中，癫痫伴有明显精神异常者占有25.27%,癫痫伴有持性精神障碍者占癫痫患者的12.6%。,癫痫性精神障碍误诊率,Slatter描述了69例癫痫性精神病,65%误诊为精神分裂症。 我省王春阳分析60患者报道误诊率11.7%。 南通市陈薇报道100例癫痫患者，45例伴发精神障碍误诊率23.1%。 江西省赵华英分析42患者例误诊率52.38%。,癫痫与精神障碍的关系,近年研究多支持因果学说，认为癫痫的病程越长，发作越频繁，发作的间歇越短，脑缺氧的机率越大，造成脑器质性的损害越严重，出现精神障碍的比例也越大。发作类型中强直-阵挛发作精神障碍发生率高于其他类型。,癫痫性精神障碍的诱因,张顺泉分析72例精神性精神障碍患者，无明显诱因者64例（88.89%），有发病诱因者8（11.11%）。 人际关系紧张5例 夫妻不和1例 分房子未遂1例 受惊吓1例,癫痫性精神障碍的原因,癫痫性精神障碍原因：由于反复的癫痫发作逐渐导致脑缺氧引起的脑器质性改变，特别会引起额叶、颞叶功能改变，易出现精神症状。 Cauhfor指出癫痫样分裂样症状不仅与颞叶有关，而且与基底节和前额叶有关。与左颞叶关系较密切。,癫痫性精神障碍的发病机制1,Symonds认为：癫痫和精神病两者均为颞叶功能失调所致。癫痫为早期和间歇期的表现，而精神障碍则为后期症状。当颞叶边缘系统中电活动率乱达到顶点时则可能出现抽搐发作，而间歇期电活动背景性障碍可持续存在，并对精神功能产生明显的影响，严重者出现精神障碍。,癫痫性精神障碍的发病机制2,Parnas J认为癫痫的精神病综合征在病因学上近似动物实验的点燃效应：在癫痫模型的动物实验中观察到当阈下电刺激间隔重复刺激脑的某部时可导致后放的持续时间延长，使原来的的局灶性发作发展为全身化。这现象被称为点燃效应。,癫痫性精神障碍的分类（1）,Landolt（1964）分为三类 第一类：癫痫发作时的精神症状，如精神运动发作 第二类：发作间歇期出现的急性精神病状态，包括发作后的朦胧状态、小发作持续状态 第三类：慢性精神病状态，如慢性精神分裂样精神病。,癫痫性精神障碍的分类（2）,CCMD－3分为：两类 发作性：可表现为一定时间内的感觉、知觉、记忆、思维等障碍，心境恶劣，精神运动性发作，或短暂精神分裂症样发作 持续性：表现为慢性精神分裂症样障碍，人格改变及智能障碍,癫痫性精神障碍的分类（3）,1、癫痫性精神病 2、癫痫性人格改变 3、癫痫性情感障碍 4、癫痫性神经症综合征 5、癫痫性意识障碍 6、癫痫性遗忘综合征 7、癫痫性痴呆 8、其他癫痫性精神障碍,癫痫性精神病,癫痫性精神病：同功能性精神病的症状相类似的一组精神障碍。 急性分裂样精神病 癫痫性精神病 慢性精神分裂状态,,急性精神分裂样精神病,急性精神分裂样精神病：又称短暂性精神分裂样发作。 临床症状：紧张不安、不合作、精神运动性兴奋和幻觉妄想多见，定向力一般正常，精神症状可持续数天或数周。 脑电图：出现精神症状时脑电图原有的痫样放电明显减少。而国内报道出现精神症状时异常率72.%~94.7%。,精神运动性发作,精神运动性发作包括短暂的单独发作的各种精神障碍，临床表现为感知综合障碍、幻觉、情感改变、意识障碍、运动行为异常以及内脏功能紊乱等症状。 1.精神性发作：它可以是癫痫发作的先兆，也可单独发生，多不伴有严重的意识障碍，故发作后多无遗忘。临床可表现知觉、记忆、思维、情感 和行为以及植物神经机能方面的症状。,精神运动性发作,⑴知觉障碍：多为原始性幻觉，如看见火光、闪光、冒金花，听到嗡嗡声，嗅到死人味、烧鸡毛味等难闻的气味，有时会出现错觉或感知综合障碍。 ⑵记忆障碍：常见似曾相识症及旧事如新症。 ⑶思维障碍：可有思维中断，强制性思维，强制性回忆等。,精神运动性发作,⑷情感障碍：可有发作性的恐惧、抑郁、喜悦及愤怒表现。发作性的情感障碍无明显的精神因素，突然发病，时间短暂，反复出现同样内容的临床症状，有时发作常与错觉、幻觉同时存在。 ⑸植物神经功能障碍：可有头痛、腹痛、恶心、呕吐、心悸、出汗、竖毛、面色苍白或潮红等。,精神运动性发作,2.自动症：自动症是最常见的颞叶癫痫的表现之一。核心症状为意识障碍，发作突然开始，患者意识模糊，作出一些令人难以理解的动作或行为，或无目的无效率的反复无意义动作。如反复伸舌、舔唇、咂嘴、咀嚼，甚至吐痰、扮鬼脸、反复转头寻找或疑惑状，或无目的走动、跑步、 玩弄衣物、脱衣、穿衣、解扣、系扣、搬东西等。,精神运动性发作,此外也会重复语音或自言自语。问话可不加理会，如阻止患者可出现反抗的动作。发作快结束时意识逐渐恢复，但不知刚才发生了什么事，令人难以理解，且与当时的处境不相配合。整个发作过程一般长达半分钟到数分钟之久。,慢性精神分裂样精神病(1),癫痫发病年龄： 国内：13.2±8.4岁(江苏江斌) 癫痫性精神病发病年龄: 国内（解学孔）29.1岁（10~60岁） 国外（Slater)：30岁（12~59岁） 癫痫发作到出现精神症状时间: 国内1~26年 平均11.43 ±7.76年(张顺泉) 国外（Slater) 14年(数月至48年) 癫痫发作后需10年左右时间才出现精神障碍,慢性精神分裂样精神病(2),50年代,Hill及Pond报道颞叶癫痫所出现的慢性妄想、幻觉状态酷似精神分裂症,其妄想多呈系统性,并伴有明显幻听、思维障碍,语词新作等.此症缺乏阴性症状，形式障碍亦少见，病程呈良性，不进展到衰状态。 Parnas J 称此症应用癫痫妄想/幻觉综合征来代替更合适。,慢性精神分裂样精神病(3),临床表现(黄雨萍报道85例) 感知觉障碍: 幻觉:听幻觉20（23.5%), 视幻觉20 （23.5%) 其他幻觉8(9.4%) 思维内容: 被害妄想42(49.4%),关系妄想11(12.9%), 夸大妄想12(11.4%),物理影响妄想11 (12.9%), 思维形式障碍: 思维粘滞4(4.7%),病理性赘述10(11.8%),思维破裂7(8.2%),思维散漫11 (12.9%) 精神运动性兴奋56(65 . 8%),易激惹66(77 . 6%),慢性精神分裂样精神病(4),临床表现(张顺泉报道70例) 感知觉障碍: 幻觉:听幻觉（31.9%), 视幻觉(5.6%),嗅幻觉(1.4%) 思维内容: 被害妄想(30.6%),关系妄想(8.3%),嫉妒妄想(4.2%),夸大妄想(2.8%) 思维形式障碍: 思维粘滞(11.1%)和病理性赘述(8.3%), 情感障碍:情感淡漠(8.3%) 意志行为障碍:(13.9%),慢性精神分裂样精神病鉴别诊断,慢性精神分裂样精神病 精神分裂症 有癫痫发作史 无癫痫发作史 脑电图异常 脑电图正常 精神衰退不明显 精神衰退明显, 情感反应相对完整 情感淡漠 接触良好 接触较差 有器质性病变的特征 无器质性病变的特征,慢性精神分裂样精神病鉴别诊断,幻听内容单调、片断、缺乏特征性的争论性幻听、评论性幻听。 幻视内容生动复杂且多带有恐怖色彩,妄想多为继发性妄想,内容涉及周围的具体人和事,原发性妄想及荒谬怪异的妄想内容少见。 器质性病变的特征:迟钝,思维刻板,言语唠叨和记忆障碍 。,癫痫性人格改变,表现为：固执、自私、易激怒、自我中心、纠缠不休。其思维和情绪改变以粘滞和不稳定最为突出。或表现为感情肤浅、阿谀奉承、过分谦恭。有的可出现多种人格障碍及反社会行为。 朱家昌报道：攻击性行为常为癫痫性人格改变的主要特征。特点伤人，破坏行为，自伤自杀。 Gibbs发现:颞叶癫痫病人中约50%可出现严重的人格改变。左颞叶较右颞叶更易出现人格障碍。,癫痫性情感障碍,1、病理性心境恶劣：表现为周期性的情绪改变，如急躁、苦闷、紧张不安、敌意、易激惹或出现攻击行为。持续数小时或数日。 2、自杀：Lishman WA报道癫痫的 自杀率比普通人高5倍。Barraclough认为方法为大量抗癫痫药或自伤行为，最常见的是服过量的苯巴比妥。Hawton报道男性自杀率高于女性两倍。,癫痫性情感障碍,3、躁狂抑郁样精神病： (1)癫痫伴发抑郁:较常见， Mendez发现50%癫痫病人称有绝望感， 30%病人有自杀企图。轻微的症状可有患者主观上的力，情绪低，不悦以及悲伤感等。癫痫病人的抑郁以高度焦虑及敌意为主，也可有神经质及人格解体感。 癫痫的病程与抑郁严重度有关。 (2)癫痫伴发躁狂:少见,Barczak报道3癫痫性躁狂。,癫痫性神经症综合征,癔症性精神障碍最常见、其次为忧郁和焦虑状态常见，强迫和恐怖症少见。 多见于智能低下和有显著的人格障碍者。 Fenton认为：最常见为忧郁和焦虑状态以及癔症样反应。 徐斌报道：5例癫痫性神经症综合征均为癔症性精神障碍。,癫痫性意识障碍,包括：精神运动性发作、癫痫自动症、小发作持续状态、神游症、朦胧状态时的意识障碍和伴发的精神症状。 发作可持续数小时甚至于数日之久。发作时病人精神错乱，出现生动的幻觉，持续性哭、笑和奔跑。 脑电图：一侧颞叶侧显著痫样放电并向前额部及两侧发放。 机制：额颞皮层------边缘系统------丘脑下部功 能障碍,癫痫性遗忘综合征,指慢性癫痫病人脑功能严重损害所致记忆障碍而引起的一组症状。 从记忆内容上：各种材料的记忆能力普遍存在着障碍，从记忆性质上：远记忆的经历、定向，以及近记忆及瞬时记忆均明显受损。 记忆障碍与病程和发作次数呈正相关。 沈鼎烈和张理义分别报道： 108 例和90例原发性癫痫患者病人与正常人的记忆研究表明：记忆商（MQ）低于对照组。,癫痫性痴呆,原因：与抗癫痫药物和抽搐频繁发作有关。 继发性癫痫、颞叶癫痫及伴有弥漫性脑损害的病人多见。强直-阵挛发作者智能损害最为严重。 袁光固报道：30例癫痫患者的言语智商（VIQ）、操作智商（PIQ）和总智商（FIQ）均显著低于对照组。,其他癫痫性精神障碍,性功能障碍：主要为性欲减退，性变态。多见于颞叶癫痫，,癫痫性精神障碍的诊断,诊断：CCMD-3 症状标准： 符合脑器质性精神障碍的诊断标准 有原发性癫痫的证据 精神障碍的发生和病程与癫痫相关 严重程度标准 社会功能受损,癫痫性精神障碍的诊断,病程标准：分发作性和持续性病程两种 发作性：突然性、短暂性及反复发作的特点 持续性：为迁延性病程（如分裂样障碍、人格改变、智能损害） 排除标准： 排除感染和中毒所致精神障碍，需注意它们可产生继发性癫痫 排除癔症、睡行症、精神分裂症、情感性障碍,癫痫性精神障碍的治疗,（一）药物治疗：抗癫痫药物和抗精神病药物联合应用。 抗精神病物：氟哌啶醇针或片，氯硝安定针或片，奋乃静，维思通，舒必利。 抗癫痫药物：卡马西平，丙戊酸盐 （二）电体克治疗 （三）脑立体定向术治疗,癫痫性精神障碍的治疗,1、 发作性精神障碍 （1）主要使用抗癫痫药。控制强直阵挛发作，用卡马西平日量600～1200mg,用药前需查血常规，并注意过敏反应和粒细胞缺乏症。苯妥英钠日量200～500mg；对失神发作，选用乙琥胺每日750～1500mg，或丙戊酸钠每日600～1800mg；复杂性部分性发作，首选卡马西平每日600～1200mg，若精神症状严重，可并用精神药物。 。,癫痫性精神障碍的治疗,（2）兴奋激越：可用氟哌啶醇5～10mg，肌注，每日2次。症状控制后可改口服或停药。如出现明显兴奋、躁动，可适当应用镇静药，如氯硝西泮1～2mg，肌注，每日1～3次。 （3）抑郁：可选用：①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂类抗抑郁药，如氟西汀每日20mg，或帕罗西汀每日20mg。②氯米帕明12.5～25mg，每日2～3次。③SNRI：文拉法辛日量75～150mg。④NASSa：米氮平日量15～30mg。,癫痫性精神障碍的治疗,（4）焦虑、失眠：用氯硝西泮2mg，每日1～2次（镇静）、或氯硝西泮 2～4mg，每晚1次，必要时可肌注（催眠)。 （5）癫痫间歇期无精神症状者，可不用精神药物。,癫痫性精神障碍的治疗,2、 持久性精神障碍 （1）慢性癫痫性精神病主要用抗精神病药。对有幻觉、思维障碍、行为紊乱等症状者，可选用对脑电生理影响和锥体外系副反应较少的药物。因氯氮平大剂量可导致抽搐发作，不宜应用于此类精神障碍患者。其他非典型抗精神病药物的致痫作用研究不多，临床均可应用。,癫痫性精神障碍的治疗,（2）认知功能损害仍以控制癫痫发作（包括阈下放电）为主，防止脑损害加重，同时给予吡拉西坦等药物治疗。 （3）人格改变：癫痫所致精神障碍患者常伴有明显的人格改变，可给予中、小剂量的非典型抗精神病药治疗增强自控能力。,癫痫性精神障碍的治疗,（4）对癫痫所致持续朦胧状态、幻觉妄想、抑郁状态，可慎用几次电抽搐治疗。顽固性者可考虑前额叶切断、脑立体定向深部结构毁损及杏仁核毁损术治疗。 （5）除躯体治疗外，对癫痫患者也需要进行心理治疗。对患者的工作学习应作适当调整限制，防止发作时的危险，消除自卑心理，鼓励保持正常活动。对于有智能障碍和人格改变的患者，要加强教育管理，防止惹祸肇事，应参加各种工娱治疗，促进康复,谢谢大家的聆听 再见,