gmc颅脑损伤护理查房.ppt

颅脑损伤护理查房,,病史回顾,患者李毅,男,42岁,建筑工人，因“高处坠落约半小时”。120送入院，患者从工地3楼高处失足坠落，呕吐两次，伴小便失禁。患者意识模糊，烦躁，双侧瞳孔等大等圆,直径2.0毫米,对光反射迟钝，头顶右侧头皮挫裂伤，予头套包扎压迫止血。检查四肢，脊柱及颈椎无损伤。予以清理呼吸道，吸氧4L/min，建立静脉双通道，心电监护测BP98/68mmHg，P88次/min，R22次/min，SPO2 95%。格拉斯评分7分，入院后急诊行头颅CT及X片检查。抽血予以凝血及血常规检查，予以留置尿管导尿，引出深黄色尿液200ML。患者烦躁不安，神经外科医生会诊，予地西泮10毫克静推。胸部X片示：肺挫伤。CT平扫示：蛛网膜下腔出血，颅底骨折，脑挫裂伤。急诊处理后入神经外科治疗。,根据病情提出以下护理诊断及护理措施：,疼痛 相关因素：与颅内压增高，血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 护理措施：明确诊断后，遵医嘱适当给予镇静镇痛药物。,,有坠床和自伤的危险 相关因素：与神志不清烦躁有关 护理措施：予以约束带，防止患者自伤，床周加护挡，防止坠床。,,潜在并发症 相关因素：再出血，脑疝 护理措施：绝对卧床，床头抬高15-30°，病情不稳定者，避免搬动，保持环境安静，严格禁止探视。,,有窒息的危险 相关因素：与颅内压增高呕吐胃内容物及昏迷舌后坠有关 护理措施：头偏向一侧，及时清除口鼻腔呕吐物及呼吸道分泌物，分泌物较多者，备好吸引器，随时吸引， 保持呼吸道通畅。予鼻导管或面罩吸氧3~4L/min。呼吸困难者行气管插管或气管切开，予呼吸机辅助呼吸。 维持血氧饱和度>95%。,,有休克的危险 相关因素：与颅内及脏器出血有关 护理措施：严密监测生命体征变化，建立静脉双通道或大静脉通道，予以止血剂，静脉快速补液。行血常规，凝血检查及配血试验，血库备好成分血，以备随时输血。符合手术指征时，进行手术止血。,,（5）有皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长时卧床有关 护理措施：保持皮肤清洁干燥，衣物及床单平整，定时翻身，保护骨隆突处，予以卧气垫床。,,有泌尿系统感染的危险 相关因素：与留置尿管有关 护理措施：根据病情可每日冲洗膀胱2次，会阴擦洗2次，保持尿道口清洁，定时更换集尿带，避免泌尿系统逆行感染。,颅脑损伤,颅脑损伤是一种常见外伤，可单独存在，也可与其他损伤复合存在。其分类根据颅脑解剖部位分为头皮损伤、颅骨损伤与脑损伤，三者可合并存在。头皮损伤包括头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤。颅骨骨折包括颅盖骨线状骨折、颅底骨折、凹陷性骨折。脑损伤包括脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、脑干损伤。按损伤发生的时间和类型又可分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。按颅腔内容物是否与外界交通分为闭合性颅脑损伤和开放性颅脑损伤。根据伤情程度又可分为轻、中、重、特重四型。,临床表现,一般表现 （1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。 （2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。 （3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。,,（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。,检查,1.X线平片检查 2.CT检查 3.MRI检查 首选CT检查,护理,轻、中型脑外伤经检查及CT证实无手术指征时可行保守治疗。 （一）急性期: 1、严密观察病情变化，嘱患者卧床休息1～2周，辅以促进神经细胞恢复及营养的药物，如：胞二磷胆碱，脑复新，脑活素等。 2、对头痛、头昏、恶心、呕吐者适当给予镇静、止痛、止吐、止血脱水等对症处理，警惕慢性颅内血肿的发生。 3、协助生活护理。 （二）恢复期：可采用活血化瘀的中药治疗，鼓励进行适当的体力活动。 经观察或CT检查证实有颅内血肿者行手术治疗。,,（一）术前准备： 1、严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，肢体活动情况及皮肤的完整性，并及时记录。 2、迅速配血，做各种过敏试验。 3、保持呼吸道能畅，吸氧，建立静脉通道，适时脱水。 4、剃光头，处理污垢衣物，清洁全身皮肤及五官。 5、准备好急救器材。,,（二）术后护理 1、术后回病房的护理 开颅术一般为全麻，体位应去枕平卧，头向一侧，以免呕吐，引起窒息。每15～30min测血压、脉搏、呼吸。密切观察伤口有无渗血、渗液。注意引流管是否通畅，按医嘱合理调节输液滴速，注意保暖。,,（二）术后护理 2、意识状态的观察 意识变化是判断病情变化的重要指标。通过对话、呼唤、给予痛觉刺激，有无咳嗽及吞咽反射，以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍程度。如清醒病人突然躁动，再次出现意识障碍，提示病情恶化，有颅内继发出血可能，应及时通知医师。,,3、瞳孔的变化 正常瞳孔2～5mm，等大等圆，对光反应灵敏。术后病人24h后若出现瞳孔一过性缩小，很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍加重，提示有脑疝。很可能是术后颅内继发出血，应及时报告医师。,,4、生命体征、四肢活动、反射的观察 生命体征的变化，即病情有变化。如血压逐渐升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压;呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危;体温升高提示体温调节中枢障碍;偏瘫及反射消失，提示对侧脑组织受压;四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤，发现异常应寻找原因，警惕是否为术后颅内压增高所致。,,5、保持呼吸道通畅 颅脑损伤病人多有昏迷，咳嗽及吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物堵塞，或舌根后坠，导致窒息。应及时吸痰、吸氧，必要时行气管切开术。痰液粘稠难予吸出者要做好超声雾化吸入，方便痰液排出。,,6、预防术后并发症 （1）口腔护理 每天用生理盐水或双氧水或甲硝唑液清洗口腔2次，张口呼吸的病人，用生理盐水纱布覆盖口腔，避免口腔炎及粘膜溃疡的发生。 （2） 预防褥疮 颅脑损伤患者由于昏迷时间长，易发生褥疮，应使用充气式褥疮垫，勤翻身，每2h1次，保持皮肤清洁干燥，床单平整，勤更换。,,（3） 预防泌尿系感染 注意无菌操作，每天更换引流尿袋，注意会阴部清洁，每日两次清洁消毒。采用双腔气囊导尿管。进行早期膀胱训练，缩短留置尿管时间，降低泌尿系感染率。总之，通过临床实践，我们认为对颅脑损伤开颅术后病人，一定要严密观察，配合有效的医疗护理措施，使患者转危为安，早日康复，否则就可能延误病情，危及病人生命。,