2015创伤急救进展.ppt

,,创 伤 急 救,蚌医一附院急诊外科 王振杰,,,,创 伤 流 行 病 学,全球 创伤致死100万/年 致伤1000万/年 中国 创伤致死20万/年 致伤200万/年 美国 34岁以下人群中第一死因,创 伤 危 害,致死率高 致残率高 费用高 致贫率高,创伤的三个死亡高峰与死因,创 伤 防 治,1、创伤的发生，人的因素占主要原因——重在预防 ——政府高度重视，社会广泛参与，学会积极支撑 2、创伤救治——重在院前（50%以上死于院前） ——白金十分钟，黄金一小时 3、院内救治——重在快速、正确、有效、协作 ——白金十分钟，黄金一小时,急诊的独特临床思维方式,急诊科 传统专科 处理 生命威胁 严重度 什么病 是否有病,,,急诊医师,具有相当的临床诊治能力、洞察能力、沟通能力，良好的心理素质、一副钢筋铁骨 以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者 全面发展与专业特长,创伤急救流程 创伤急救体会,,创伤急救流程,,一、创伤救护流程（降阶梯）,,,紧急评估,救 命,次级评估,一般处理,治 伤,去向,,,,,,第一步 紧急评估：判断有无危及生命的情况,,●神志: 是否清楚 ●脉搏: 有无，循环是否充分 ●呼吸: 有无，呼吸频率和程度 ●气道: 有无阻塞 ●出血: 有无体表可见大量出血,第二步 救 命：立即解除危及生命的情况,,气道阻塞 呼吸异常 呼之不应，无脉搏 重要大出血,●清除气道血块和异物 ●开放气道并保持通畅：大口径管吸痰 ●气管切开或者气管插管,心 肺 复 苏,立即对外表能控制的大出血进行止血（压迫、包扎、结扎）,,,,,第三步 次级评估判断是否有严重或者其他紧急的情况,,●简要、迅速、系统地询问病史和体格检查 ●必要和主要的诊断性辅助检查（床边为主）,第四步 治 伤优先处理最为严重的损伤或者其他紧急问题,,● 吸氧：大流量，保持血氧饱和度95%以上 ● 建立静脉通道 ● 抗休克 ● 控制损伤：胸腔穿刺、 闭合胸部伤口、制止 反常呼吸等,第五步 主要的一般性处理,,●体位：昏迷体位、休克体位 ●监护：心电、血压（脉压差）、心率、呼 吸，力争保持在正常状态 ●必要时检测中心静脉压、尿量、腹腔压力 ●血压不能反映实际的组织灌注情况，还需要 评估末梢循环,第五步 主要的一般性处理,,●监测:血常规、血糖 ●严重损伤还应检查血型、凝血功能 ●有选择的做动脉血气分析（血乳酸） ●腹部损伤病人应检测血清淀粉酶 ●固定重要部位的骨折、清创伤口等,第六步 决定去向,,●寻求完整、全面的资料（包括病史） ●选择适当的进一步诊断性辅助检查以明确诊断 ●正确决定去向（是否住院？去ICU？留院短暂 观察或回家？） ●完善记录，真实反映抢救、治疗和检查情况 ●尽可能满足患者的愿望和要求,创伤急救流程 创伤急救体会,,创 伤 急 救 体 会,,,一、识别伤情——危重程度判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过严格训练才能达到,,识别伤情的轻重 识别： 意识、脉搏、呼吸、血压 A 危重：有生命危险，需抢救 病人分类 ： B 严重：治疗不及时有生命危险 C 普通：注意寻找潜在危险性,,,,,成批伤员伤情分类（绿、黄、红、黑）,二、休 克 诊 治,休 克 诊 断,①具有发生休克的诱因。 ②意识异常。 ③脉细速，＞100次/min或不能触知。 ④微循环：四肢湿冷，皮肤花纹、苍白或发绀； 尿量＜0.5 ml/(kg·h)或无尿； 胸骨部位皮肤指压试验阳性(再充盈时间＞2s) ⑤收缩压＜90 mmHg。 ⑥脉压＜30 mmHg。 ⑦原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。 凡符合以上①、②、③、④中的二项，和⑤、⑥、⑦中的一项者，即可诊断为休克。,应重视休克患者的早期体征：如脉搏细速、心率增速、烦躁、呼吸急促、肢端厥冷、尿量减少、少数血压升高等。 因这些症状往往发生在微循环障碍或血压下降之前。 血压是休克的重要体征，但并不是休克的同义词，而末梢循环、尿量、尿比重、pH值、血乳酸等监测常可客观地反映组织灌注情况。,休 克 治 疗,急救原则：是尽早去除病因，尽快恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功能和恢复人体正常代谢。,休克治疗,1．病因治疗 积极防治引起休克的原发病，去除休克的原始动因，首先最重要的是全力控制失血，如压迫伤处、结扎止血、固定骨折、手术探查等。,休克治疗,2．一般措施 休克体位：抬高下肢20～30度或头和胸部抬高20～30度，下肢抬高15～20度的体位，以增加回心血量和减轻呼吸的负担。 保持病人安静，通常不用镇静剂，可适度镇痛。 避免过多搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官的血流量和增加氧的消耗。,通畅呼吸道，充分供氧，保持血氧饱和度95%以上，维持PaO2正常状态。 对于严重多发伤患者应常规进行呼吸支持2～3天，直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。 有严重意识障碍以及气道分泌物较多的伤员宜早期行气管切开。,3．早期呼吸支持，纠正低氧血症：,休克治疗,检测指标： 动脉血氧分压（Pao2）: 80-100mmHg (102—0.33×年龄) 混合静脉血氧分压（Pvo2）: 37-42mmHg， < 35mmHg——缺氧 血氧饱和度（SO2）：SaO2 ————95-100%， SpO2 ———92-99%， < 90%——缺氧 SvO2、ScvO2——65-75%， < 50%——缺氧,休克治疗,检测指标： 氧合指数PaO2/FiO2—— 400-500mmHg FiO2 =（21＋4×氧流量）% 45mmHg——二氧化碳潴留,休克治疗,,4、液 体 复 苏 • 限制性液体复苏：除脑外伤，—MAP：65-70 __Bp：80-90 （MAP＝舒张压＋1/3脉压差） 途径：（上躯体：近、快、准、受腹压影响小） 种类：晶体、胶体、晶胶体 顺序：先晶后胶,休克治疗,5、血管活性药物的应用,1) 休克时微循环的主要改变是血管痉挛 2) 治疗主要用血管扩张药物 多巴胺：α、β、多巴胺受体 2-5 µg/kg/min — 多巴胺受体—扩血管—利尿 5-10 µg/kg/min — β受体—心肌收缩↑ —心排血量↑ 同时也兴奋多巴胺受体—扩血管 >10µg/kg/min — α受体—收缩血管—升血压为主,休克治疗,,3) 血管收缩剂 去甲肾上腺素应用适应证：严重顽固性低血压（Bp<70mmHg）或入院时血压或测不出 1mg +100ml生理盐水静滴 1mg+10ml生理盐水泵入 0.1-0.2 µg/kg/min维持,6、休 克 复 苏 监 测,1）血常规、 红细胞计数、血红蛋白测定。 2）血生化：尤其是乳酸、血pH值及碱剩余。 3）出、凝血功能检查： 血小板计数(BPC)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶原时间(APPT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原（FIB/Fg：2-4g/L）、纤维蛋白降解产物（FDP：0-6mg/L，>20有诊断意义）、D-二聚体( D-D，阴性 ) 的测定有助于判断休克的进展及DIC的发生。,休克治疗,6、休 克 复 苏 监 测,4）血流动力学检查: MAP、Bp、P、中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量(4-8L/min)（连续心排血量监测：SV, SVV---PICCO、Vigileo技术）、心脏指数（CI：2.5-4.0L/min.m2）等。 5）意识、尿量、末梢循环,休克治疗,,6h内达到复苏目标： CVP 6～12 cmH2O， PAWP 12～15 mmHg； MAP≥65 mmHg（MAP＝舒张压＋1/3脉压差）； 尿量 ≥ 0.5 ml/(kg•h)； ScvO2或SvO2 ≥ 0.70； 若液体复苏后CVP达6～12 cmH2O，而ScvO2或SvO2仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和(或)输注多巴酚丁胺（最大剂量20μg/(kg•min)）以达到上述复苏目标。,休克治疗,,复苏是一个持续的过程，通常把血压、心率、尿量正常作为复苏的终点，但这并不表示休克状态完全纠正。在受伤后的24小时内可能仍然需要进一步复苏：容量替代、输注红细胞、血管活性药等。 复苏过程中定期的重复评估非常重要。 乳酸水平正常可以作为充分复苏的终点指标。,休克治疗,,休克复苏不理想原因 失血性休克： 重要的是寻找低血压的原因，创伤后外源性出血得到控制后应着手寻找内在的、看不见的出血，最常见的出血部位是胸腔、腹腔和骨盆。 非失血性休克： 包括阻塞性休克（张力性气胸、心包填塞）、心脏顿挫伤、急性脊髓损伤导致神经源性休克。 颅脑损伤很少导致低血压，但是一旦发生则预示着死亡。,休克治疗,三、创伤并发症防治,,致命性三联征或“死亡三联征”或“死亡三角” 1、低体温 2、酸中毒 3、凝血病 三者相互影响，形成恶性循环，其后果是发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命，因而被看成是创伤病人的生理极限。,,体温控制：保温而不降温 昏迷、中枢性高热——降头温 酸中毒防治：吸氧、补液、醋酸林格氏液 pH≦7.15 时补碳酸氢钠,凝血病,由严重创伤所引发，创伤后即刻发生， 在输液复苏之前。 约25%创伤患者入院初已发生凝血病； ISS≥45的患者60%在一小时内发生。,凝血病,过程： 大量血液丢失 组织间液进入血管 大量输液 血液稀释 大量库血 凝血紊乱 低体温（临床小于36°≥4小时） 酸中毒（pH ≤ 7.2),,,,,,,诊断标准： 实验室标准 PT ＞18s (较正常延长3秒以上) APTT ＞60s (较正常延长10秒以上) TT ＞15s (较正常延长3秒以上) 临床表现：活跃性/潜在性出血 + 血液制品、替代治疗过程。,凝血病,凝血功能障碍：输血方案 4U红细胞以上，按1:1输血浆（1U血浆——100ml） 10U红细胞以上，按1:1:1:1 输红细胞、血浆、血 小板、冷沉淀,,FIB低于1.0G/L即可影响PT和APTT，临床上使用冷沉淀补充 目前多数指南以1.0G/L为FIB最低界限，但临床上低FIB的低水平效应已很难逆转 基因重组活化凝血因子Ⅶ ( rFⅦa ) 制品: 初步临床应用效果良好,凝血功能障碍：,四、创 伤 救 治 注 意 事 项,检查：床边快速——无休克者可搬动检查 诊断：范围广（模糊）、暂时性、动态性 收住：先联系、护送、途中监护 多发伤：多学科协作、互相支持 闭门抢救：家属门外等、集中精力抢救 注意医护交流语言或方式,,五、讲究沟通艺术，注重人性化关怀 （生命至上） 沟通：及时、恰当、反复，注意态度、语言艺术 人都是有感情的 沟通是建立感情和相互理解的唯一方法 尊重 — 是沟通和人性化关怀的前提和基础 认真做事，低调做人,,讲究沟通艺术，注重人性化关怀 理解 — 换位思维，理解病人及家属的身心疾苦 态度 — 语言、表情—和蔼、亲切—态度决定一切 感化 — 关心、安慰、鼓励、帮助—真情换真心,认真交代病情—尊重患方的知情权 —取得患方的理解和配合 —诊断要模糊，言辞要恰当 如实记录急救经过—有纠纷和法律意识 —利于总结经验或教训 患方签字—知情权和选择权 — 法律依据,,认真交代病情，如实记录急救经过,谢 谢 !,谢 谢 !,