中医护理文件书写.ppt

中医护理文件书写,,2011.10.10,中医护理文件书写,护理表格和护理病历是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始积累，也是临床护理工作的中药内容之一。,这些记录反映了护理的全过程和护理质量，即可作为评定护理工作质量的依据，又为未来的科学护理和护理方法的研究提供临床资料，需要时可作为医疗诉讼的法律佐证。,无论在临床医疗、护理、科研、教学、还是在法律上、护理行政管理上均有其特殊价值。因此各项纪律必须按照规格要求认真填写。,为了保证护理文件的原始性、准确性和完整性，一般书写规则要求如下：,1.及时 医疗护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记。,2.准确 记录内容必须真实、准确、按要求分别使用红、蓝、钢笔书写，字迹工整清楚，不得涂改，剪贴，保持文件整洁。,3.完整 眉栏、页码必须逐项、逐页填写完整。每项记录后不留空白，以防添加。记录者签全名，以示负责，如有带教学生，应老师姓名/学生姓名方式署名。,4.简明扼要 突出中医特色，应使用中、西医学术语和公认的缩写，度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和单位。记录内容尽量简洁、流畅、重点突出，避免笼统。含糊不清或过修辞，以方便医护人员快速获取所需信息。,5.体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理措施、护理评价的内容，能反应护理质量,中医护理表格的书写,体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、二便、体重、试敏，及出入院、转科、手术及分娩、死亡时间等内容，在病人住院期间，体温排列在住院病案的首页，此表是国际规定统一表格，不能随意更改。书写要求如下：,（一）眉栏填写,1.用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数东等项目。 2.填写“日期”栏时，每项第一日应填年、月、日、其余只填写日，如遇年月份或年度开始，则应填写月、日或年、月、日。,3.住院日数：自入院当日连续写至出院日。,4.手术日数：手术（分娩）当日用红钢笔填写“手术（分娩）”字样，手术（分娩）次日为术后第1日，依次填写到14天为止。若住院期间行第二次手术，应在第二次手术当日填写“手术Ⅱ”,手术Ⅱ次为第一日，依次填写到14日为止。,（二）40.0℃~42.0℃之间填写的内容用红钢笔纵行顶格填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时制,转入时间由转入科室填写。,（三）体温、脉搏曲线的绘制 1.体温曲线的绘制 每小格为0.2℃，体温符号：口温为蓝“●”、腋温为蓝“×”，肛温为蓝“○”。按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35.0℃~线处用蓝笔划一“●”并在蓝点处向下线划“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连；,物理或药物降温30分钟后所测体温以红“○”表示，绘在降温前温度符号的同一纵格内，并用红线虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前体温符号以蓝线相连；,体温若与上次体温差异较大或病人不符时，应重复测试，无误者在原处体温符号上用蓝“√”核实。,2.脉率以红“●”表示，相邻的脉搏用红线相连，心率以红圈表示，相邻的心率也用红线相连。 .,脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率，并在体温单上绘制，以红“○”表示心率，红“○”表示脉搏，两者之间头尾相连。,（四）底栏填写,底栏的内容包括呼吸、血压、体重、尿量、大便次数、出入量、其他等，用蓝钢笔填写,数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位。,1.呼吸用数字表示，根据病情或医嘱测试并记录。用蓝钢笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下,2.大便次数：每隔24小时填写一次，记录前一日的的大便次数。如无大便，则以“0”表示；如系灌肠后的大便次数，则以“1/E” “0/E”表示清洁灌肠后多次大便用*/E，若需要记录大便量，画斜线，斜线上记录大便次数，斜线下记录大便量。,3.尿量：按医嘱要求，每24小时（7AM～次日7AM）统计一次尿量，下夜班把数字填入前一日尿量栏内。导尿病人尿量以ml/c记录，小便失禁用“*”表示,5.体重栏：用蓝色笔填写。病人入院时应测量体重一次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。住院期间，每周测量一次，暂不能测量者，应注明“卧床”，病情需要可增加测量次数。,6.血压栏：用蓝黑钢笔填写，血压单位用mmHg。 按照医嘱测量并记录，每周最少一次，新入院病人当天须测血压一次。 医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏。,7.“其他”栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、呕吐、痰量等（表7-1）,体温单（表7-1）,二、医嘱本,医嘱时医生似定检查、治疗等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，又是护士完成医嘱前后的查核依据。,各医院医嘱的书写方法不尽一致。有的由医生将医嘱写在医嘱本上，护士按不同的医嘱内容转抄到医嘱单及执行单上，有的则由医生直接写在医嘱单上。,医嘱本是医生为病人制定的各种诊疗措施的记录本。医生对病人所进行的一切治疗、饮食、检查，及其应准备的事项和通知出院日期等必须写在医嘱本上。一般是同一病区的医生合用一本。,（一）医嘱的书写要求,1.每日晨上时，由主班护士用蓝钢笔在医嘱下画一蓝线标记，并用蓝笔写“日间医嘱”及日期。夜班护士接班时用红笔在原医嘱下画一条红线标记，并写明“夜班医嘱”及日期。,2.医嘱一律由医生用蓝钢笔书写，遇有错误下不可涂擦或划去，要用红色在原医嘱上重叠写“取消”并签名。开医嘱时必须详细填写病人姓名、床号、医嘱内容及签名。,3.未执行的医嘱，需要修改或取消时，必须由医生与主班护士联系，并用红笔在原医嘱上重叠写“取消”并签名。,但对部分已执行的医嘱，应另开停止医嘱，而且两次医嘱须同时抄录在医嘱单上。,4.医嘱必须经医生签名后方可有效。一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中，医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方可执行，但仍须由医生及时补写在医嘱本上，对有疑问应查询清楚后执行。,5.医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红笔填写查对时间和查对者姓名。,6.凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。,（二）医嘱的内容,医嘱内容包括日期、时间、病人姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、给药途径、时间（或次数）。,（三）医嘱的种类,1.长期医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间即失效的医嘱。长期医嘱包括护理常规、护理级别、饮食、药物等。,2.临时医嘱 有效时间为24小时内，应在短时间内执行的医嘱，一般只执行一次,3.备用医嘱 分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 （1）长期备用医嘱（Prn）：有效时间在24小时以上，病情需要时才执行的医嘱。医生应注明间隔时间，在注明停止时间后即失效。,（2）临时备用医嘱（sos）在12小时内有效，病情需要时才执行，只执行一次，过期未执行自动失效的医嘱。,（四）医嘱的处理方法,1.长期医嘱 由医生写在医嘱本上，注明日期和时间。护士将各种医嘱按项目分别转抄在长期医嘱单上，在医嘱本上打蓝“√”示以转抄。抄写在各种护理执行单上，在医嘱本上标记栏内划红“√”示以执行，转抄者签全名。,2.临时医嘱护士执行后在医嘱本标记栏内用铅笔划“√”用钢笔注明执行时间并签名；然后转抄至病案的临时医嘱单上，在医嘱本上划蓝“√”示以转抄。,3.备用医嘱 长期备用医嘱可转抄在长期医嘱都单上，每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签名。临时备用医嘱可暂时不处理，待病人需要时执行。,执行后按临时医嘱处理，未执行的临时备用医嘱，交班时即失效，并应红笔在该项医嘱栏写“未用”。凡需下一班执行的临时医嘱应交班。,4.停止医嘱 先在相应的执行单上将所停止的医嘱用红笔标记“DC"或用红线划去，注明停止日期、时间，再在长期医嘱单上相应医嘱后填上停止日期、时间，并划“√”，以示执行，执行者栏内签全名。,5.重整医嘱 医嘱调整项目较多，或长期医嘱超过两页应重整。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面以红线，在红线下正中用红线写“重整医嘱”，标明重整日期。,再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下。抄录完毕需两人核对无误，并填写重整者姓名,当病人手术、分娩或转科后，也需重整，即在原医嘱最后一行下面划一红横线，并在其下正中用蓝笔写“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”、等，以示前面的医嘱单作废，同时将各执行单上原有的医嘱用红笔注销，然后再开写新医嘱。,三、医嘱单,医嘱单是医生似定治疗计划的实施手段，是护士完成治疗计划查核的依据。执行方法的两种：,1.医嘱本上的各种医嘱，由护士用蓝钢笔分别转抄在长期医嘱单和临时医嘱单上，转抄后在医嘱本上划够。,2.不设医嘱本，医生直接将医嘱写在医嘱单上，由护士执行并进行检查核对。,四、特别护理记录单,凡危重、大手术或特殊治疗须严格观察病情的病人，须做好特别护理，以便及时了解病情变化，观察治疗内容或抢救后效果。,（一）记录内容 记录内容为病人的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态，护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应等。,（二）记录方法 1.眉栏包括病室、病人姓名。床号、住院号、记录日期等，用蓝钢笔填写。,2.早班用蓝钢笔记录，中班和夜班用红钢笔记录。 3.及时准备记录的记录病人体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。,4.病情及处理啊栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签名。,5.每12小时、24小时就病人的总出入量，病情，及治疗护理作小结或总结。12小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写。,6.每班护士在交班前须将本班病人病情和护理记录1次，以便下一班护士能全面了解和掌握病人情况。7.病人出院或死亡后应归入病案保存,五、病室报告,病室报告（交班报告）是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化等书写的书面交班报告，也是向一下班护理交待的工作重点。,通过阅读病室报告，接班者可了解病室全天工作动态，病人的身心状况、继续观察的问题和实施的护理措施。,（一）交班内容 1.出院、转出、死亡病人 注明离开时间病房时间，转出病人注明转往何院、何科；死亡病人注明抢救过程及死亡时间。,2.新入院或转入的病人 应报告入科时间病人主诉、主要症状、体征、既往史、过敏史、存在护理问题、给予的治疗和护理措施及效果等。,3·危重病人 应报告病人生命体征、神志、病情动态、特效的抢救治疗、护理措施及其效果、护理注意点等。,4·已手术病人 应报告施行何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室后情况；,如生命体征，切口敷料有无渗血，是否已排尿、排气，各种引流管是否及通畅及引流液情况，输液、输血及镇痛药的应用等。,5.预手术、预检查和待行特殊治疗的病人 应报告须注意的事项、术前用药和准备情况等。,6.产妇 应报告产式、胎次、产程、分娩时间、会阴切口及恶露等情况。7.老年、小儿生活不能自理的病人 应报告生活护理情况，如口腔护理。褥疮护理及饮食护理等。,还应报告上述病人的心理状态和需要接班者重点观察项目及完成的事项；应根据不同的病人有所测重地书写具体内容；晚夜间记录注明病人睡眠情况。,（二）书写顺序,1.用蓝钢笔填写眉栏各项 病室、日期、时间病人总数、入院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡人数。,2.根据下列顺序按床号先后书写报告 先写离开病室的病人（出院、转出、死亡），再写进入病室的病人（入院、转入），最后写本班重点病人（手术、分娩、危重）。,(三)、书写要求,1.应在经常巡视和了解病情的基础上书写。 2.书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。,3.字迹清楚，不随意涂改，日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。,填写时，先写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况。要突出中医特色，运用中西医学术描述病情。,5.对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人作红色标记“※”或用红笔注明“危” 6.写完后，注明页数并签全名。,二、中医整体护理病历的书写,中医整体护理病历是现代护理观和中医理论指导下，应用辩证施护原则和现代护理程序方法，对病人实施整体护理完整记录。,护理病历的书写过程是护士收集基本资料、提出护理问题、制订护理计划的过程。,中医整理护理病历包括病人入院评估表、护理诊断/健康问题单，护理计划单、护理记录单、健康教育单及出院评估单等7种护理表格。,护理病历以蓝钢笔书写，要求自己清楚，页面整洁，各项内容填写齐全，符合护理文件书写的一般规律。,一、入院评估表,入院评估表，用于对新入院病人进行初步的护理评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断,二、住院评估表,住院评估表是为及时。全面掌握病人在住院期间的情况，护士对其分管的病人进行评估的记录，以利提出新的护理问题，及时采取相应的葫芦措施，可视病情确定每班。,每天或数天评估一次，评估内容可根据病种。病情不同而有所设。具体书写要求如下：,一、记录时间,对于危重病人，重症监护病房的病人必须每班进行评估，有特别护理记录的请注明，不须重复记录此表。新病人及手术后病人连续评估3天，一级护理病人每周评估2~3次，二级护理病人每周评估1次，当病情变化，随时评估记录。,二、记录方法,只要求描述护理问题的症状和阳性症状，正常的项目可用“/"表示，呼吸脉象不记次数，只描述形态。,三、专病主证,可根据各种病种不同自行填写专科内容。,三、护理诊断/健康问题单,护理诊断项目表是通过病人的评估，讲确定的护理诊断按主次顺序列于项目表上，出现的新问题及时记入。问题解决，立即停止。,护理诊断应表达完善、准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。,对每个护理诊断/健康问题实施相应的护理措施后，其效果按评价标准选择相应符号填写在“评价”栏内。评价标准如下：,A：已解决，稳定。 B:基本解决，有明显的改善和改进。C:变化不明显，稍有缓解。 D：无进展，未解决。 E：恶化,四、护理计划单,护理计划单是针对护理对象现存的及潜在的健康问题制定的具体护理计划的记录单，内容包括护理诊断、护理目标、护理措施等。,五、护理记录单,护理记录单是护理运用护理程序的方法，为病人实施护理措施的记录，内容包括病人的护理诊断。护士所采取的护理措施后病人的反应等。其格式采取PIO记录方式。,六、健康教育单,健康教育单的内容是指护士对所负责的病人进行健康教育的记录，,具体包括入院须知、病区环境、医护人员情况、所患疾病的病因、各种检查、治疗、手术前后的目的、注意事项、自我保健、饮食的出院指导等。,七、出院评估单,出院评估是指病人在住院期间，护士按护理程序对病人实施整体护理全过程的效果评价和总结。,以保证健康护理的连续性、完整性、增加病人的自我保护能力，提高生活质量，其内容包括出院评估。健康教育、出院指导等三部分。,出院评估时护士按护理程序对病人进行护理活动的概括记录，包括评估住院期间共提出护理诊断几个，有效解决几个及现存护理问题。,健康教育是指护士在护理工作中对病人进行的有关基本知识。自我保健知识、健康的生活习惯、心理健康等方面的教育和指导工作。,出院指导是护士针对病人现状在生活习惯、休息、功能锻炼、药物治疗及复查等方面进行指导。,谢谢观赏,