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尿路感染,,尿路感染又称泌尿系感染，是由多种病原体入侵泌尿系统引起的尿路炎症。
细菌是尿路感染中最多见的病原体（多指大肠杆菌），其他如病毒、支原体、霉菌及寄生虫等也可以引起。,根据感染部位
肾小管功能受损害
及组织解剖变化
有无尿路功能和
结构异常
好发于育龄期妇女，女性/男性为10:1,,,上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）,下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）,急性,慢性,,复杂性尿路感染,非复杂性尿路感染,与中医学的“热淋”、“劳淋”等相似，可归属于“淋证”、“腰痛”、“虚劳”等范畴。,病因及发病机制,1、病因
以肠道革兰阴性菌最常见，大肠杆菌约占80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等；
革兰氏阳性杆菌属以葡萄球菌最多见，亦可见粪链球菌和肠球菌；
偶见真菌、病毒感染。,病因及发病机制,2、易感因素
①尿路梗阻：各种原因引起的泌尿系道梗阻，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，从而使细菌容易繁殖而发生感染。
②尿路损伤：导尿、尿路器械检查等造成的机械性损伤，同时易将细菌带人尿路。
③尿路畸形：肾发育不全，肾盂及输尿管畸形等，均易使局部组织对细菌抵抗力降低。,病因及发病机制,2、易感因素
④女性尿路解剖生理特点：女性尿道口与肛门接近，尿道直而宽，且长度较男性短，尿道括约肌作用较弱，故细菌易沿尿道口上行至膀胱；且女性在月经期或发生妇科疾病（阴道炎、宫颈炎等）时，阴道、尿道黏膜改变而利于致病菌侵入。
⑤机体抵抗力下降：全身性疾病，如糖尿病、高血压病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期服用肾上腺皮质激素等使机体抵抗力下降，尿路感染的发病率较高。
⑥遗传因素所致尿路黏膜局部抗尿路感染能力缺陷（如尿路上皮细胞菌毛受体的数目多），易发尿路感染。,病因及发病机制,3、感染途径
1.上行感染：绝大多数（＞95%）是由细菌上行感染引起。
2. 血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，达到肾脏引起感染。仅占所有尿感的不到3%。
3. 邻近器官感染：盆腔器官炎症，阑尾炎和结肠炎时，细菌可经过淋巴道感染肾脏。此种途径感染少见。,病因及发病机制,4、机体抗病能力
⑴当尿液通畅时，尿液可将大部分细菌冲走；
⑵男性在排尿末排泄于后尿道的前列腺液有杀菌作用；
⑶尿路黏膜可通过其分泌有机酸和IgG、IgA及吞噬细胞的作用，起到杀菌效果；
⑷尿液pH值低，含有高浓度尿素及有机酸，尿过于低张或高张，都不利于细菌生长。
上述因素不利于细菌生长。,病因及发病机制,5、细菌致病力
细菌进入膀胱后，是否发病，还与其致病力有关。细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，决定了该菌引起尿路感染的致病力。如大肠杆菌，能引起症状性尿路感染的仅是其少数菌株，如0、K和H血清型菌株，它们具有特殊的致病力,病理,尿路感染的部位不同，病理解剖改变的差异很大。急性肾盂肾炎病变可为单侧或双侧，肾盂肾盏黏膜充血水肿，表面有脓性分泌物，黏膜下可散在细小的炎症病灶，严重者炎症可融合成小脓疡。镜下可见病灶内有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成；肾小球一般形态正常。下尿路感染没有发生解剖形态的变化，只有下尿路黏膜浅表的炎症、充血，可于短期内随菌尿的消失而消退。,中医病因病机,1.膀胱湿热 风寒湿邪外感，入里化热；或过食肥甘辛辣厚味，湿热内生；或下阴不洁；或病由他脏转入，湿热蕴结膀胱，故发为淋证。
2.肝胆郁热 恼怒怫郁，气机郁结化火水道通调受阻；或气郁化火，气火郁于下焦，均可引起小便滞涩，发为淋证。
3.脾肾亏虚，湿热屡犯 劳倦过度，房室不节，或久病体虚，或淋证失治，导致脾肾亏虚，正虚之后，复感微邪，即成劳淋。
4.肾阴不足，湿热留恋 湿热久稽，肾阴受损，膀胱气化不利。,中医病因病机,尿路感染主要与湿热毒邪蕴结膀胱及脏腑功能失调有关。外阴不洁，秽浊之邪入侵膀胱，酿生湿热；饮食不节，损伤脾胃，蕴湿生热；情志不遂，气郁化火或气滞血瘀；年老体弱、禀赋不足、房室失节及久淋不愈引起脾肾亏虚等，均可导致本病的发生。
总之，本病以肾虚为本，膀胱湿热为标，且与肝脾密切相关，其病机以湿热蕴结下焦，导致膀胱气化不利为主。,临床表现,1.急性肾炎肾炎
①一般症状：高热、寒战、多伴头痛、周身酸痛、热退后大汗等全身症状。
②泌尿系统症状：腰痛、尿路刺激征、上输尿管点及肋腰点压痛，肾区叩击痛。
③胃肠道症状。,临床表现,2.慢性肾炎肾炎
①临床表现较为复杂，泌尿系统及全身表现均不太典型。
②半数以上有急性肾盂肾炎病史，间断出现尿频、排尿不适等，部分有不同程度低热及肾小管功能受损表现。
③病情持续可进展为慢性肾衰竭，感染严重时可呈急性肾盂肾炎表现。,临床表现,3.膀胱炎
①尿路刺激征。
②轻微腰痛、低热。
③胃肠道症状。
4.无症状性菌尿
①无尿路感染症状。
②尿常规可无明显异常。
③尿培养有细菌生长。,临床表现,4.并发症
①肾乳头坏死
高热、剧烈腰痛和血尿，静脉肾盂造影于肾乳头区见“坏死征”
②肾周围脓肿
单侧腰痛,实验室及其他检查,1、尿常规检查： 尿中白细胞数大于5/HPF称之为脓尿或白细胞尿，由于标本易被污染及白细胞在尿中易被破坏，以及尿稀释作用等原因，存在大量的假阳性及假阴性，因此，不能作为尿路细菌感染的单独依据。同样的原因，白细胞计数方法在诊断中的作用也被一些学者否定。,实验室及其他检查,2、尿细菌培养： 清洁中段尿培养菌落数≥100000 /ml是诊断尿感的主要依据,经过数10年的临床观察,证明其特异性高而敏感性低，有很大一部分尿感会被漏诊，其重要原因:
(1）细菌繁殖速度不同,如球菌比杆菌慢。 （2） 由于尿频，细菌在膀胱停留时间太少. (3）消毒液混入尿标本。 （4） 尿液PH值影响细菌生长，特别是球菌。 （5） 培养前使用过抗生素。,实验室及其他检查,3、亚硝酸盐试验
4、尿涂片镜检细菌
5、12小时尿Addis计数
6、定位诊断的各种方法
7、血常规检查
8、肾功能检查
9、其他检查,诊断,1.泌尿系感染诊断标准
1）正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小时以上）细菌定量培养，菌落≥105/ml.
2）参考清洁离心中段尿沉渣白细胞数≥10个/高倍视野，或有泌尿系感染症状者。
具备上述1）、2）即可确诊。如无2）则应再做尿菌计数复查，如仍≥105/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。
3）做膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（不论细菌数多少）也可确诊。
4）做尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4～6小时以上）离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌＞1个/油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊。
5）尿细菌数在104～105/ml之间者，应复查，如仍为104～105/ml，需要结合临床表现来诊断或做膀胱穿刺尿培养来确诊。,诊断,2.尿路感染的定位诊断
1）根据临床表现定位：下尿路感染以膀胱刺激征为主要表现，往往无发热、腰痛。
2）根据实验室检查定位：膀胱灭菌后尿培养阳性为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎 。尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；尿NAG及尿B2-MG升高；尿渗透压降低。
3）慢性肾盂肾炎的诊断：反复发作的尿路刺激征1年以上，多次尿培养阳性，影像学提示肾外形不规则或肾炎肾盏变形，并有持续性肾小管功能损害。,诊断,3.尿路 感染复发的诊断
应具备下列两条：
1）经治疗后症状消失，尿菌阴转后6周内症状再现。
2）尿细菌素》≥105/ml，而菌种与上次相同。
4.再感染
应具备下列两条：
1）经治疗后症状消失，尿菌阴转后6周后症状再现。
2）尿细菌素》≥105/ml，而菌种与上次不同。,鉴别诊断,（1）全身性感染疾病。有些尿路感染的局部症状不明显而全身急性感染症状叫突出，易误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路感染的下尿路症状及肾区叩痛，并作尿沉渣和细菌学检查，不难鉴别。
（2）肾小球肾炎：肾盂肾炎尿蛋白小于2g/d，肾小球病变尿蛋白量大于3g/d。,鉴别诊断,（3）肾结核。本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而普通细菌培养为阴性。结核菌素试验阳性，血清结核菌抗体测定阳性。静脉肾盂造影可发现肾结核病灶X线征，部分患者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与尿路感染并存。尿路感染经抗菌药物治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。
（4）尿道综合征。患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，可资鉴别。尿道综合征分为：①感染性尿道综合征：占约75%，患者有白细胞尿，是由致病的微生物引起，如衣原体、支原体感染等。②非感染性尿道综合征：约占25%，无白细胞尿，病原体检查亦阴性，其病因未明，有人认为可能是焦虑性精神状态所致。,治疗,西医治疗
1.一般治疗：休息，多饮水，勤排尿。
2.碱化尿液：,【选择抗生素的原则】,（一）选用对致病菌敏感的药物，在细菌培养及药敏结果出来之前，选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素。
（二）选择尿和肾内浓度高的抗菌药。上尿路感染是肾实质深部感染，因此，要求抗菌药在尿中和血中均有较高的浓度。,【选择抗生素的原则】,（三）必要时联合使用抗菌药，从而达到提高疗效的目的。联合使用抗菌药的指征：ａ.单一药物治疗无效；ｂ.严重的感染；ｃ.混合感染；ｄ.耐药菌株出现。
（四）副作用小，对肾无损害。,抗菌治疗：,1.急性膀胱炎：
单剂量疗法
三日疗法：90%可治愈，推荐
对于妊娠妇女，老年患者，糖尿病患者，机体免疫力低下及男性患者应采用较长疗程。,抗菌治疗：,2.肾盂肾炎：
病情较轻者：口服
病情较重者：静脉用药。,抗菌治疗：,3.再发性尿路感染：
再感染：治疗方法与首次发作相同。如半年内发生两次以上者，需长程低剂量抑菌治疗，睡前排尿后服药，两用半年，每7~10天换药。
复发：去除诱发因素（结石，梗阻，尿路异常等）据药敏结果用药，疗程大于6周。反复发作者，需长程低剂量抑菌治疗。,抗菌治疗：,4.无症状性菌尿：
是否治疗目前有争议。
妊娠期，学龄前儿童，曾出现有症状感染者，肾移植，尿路梗阻及其他尿路有复杂情况者。
据药敏结果用药，主张短疗程用药。如治疗后复发者，可长程低剂量抑菌治疗。,中医辨证论治,1.膀胱湿热证
证候：小便频数，灼热刺痛，色黄赤，小腹拘急胀痛，或腰痛拒按，或见恶寒发热，或见口苦，大便秘结，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿通淋
方药：八正散加减,中医辨证论治,2.肝胆郁证
证候：小便不畅，少腹胀满疼痛，小便灼热赤痛，有时可见血尿，烦躁易怒，口苦口黏，或寒热往来，胸肋苦满，舌质暗红，可见瘀点，脉弦。
治法：疏肝理气，清热通淋
方药：丹栀逍遥散合石韦散加减,中医辨证论治,3.脾肾亏虚，湿热屡犯证
证候：小便淋漓不已，时作时止，每于劳累后发作或加重，尿热，或有尿痛，面色无华，神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软，食欲不振，口干不欲饮水，舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：健脾补肾
方药：无比山药丸加减,中医辨证论治,4.肾阴不足，湿热留恋证
证候：小便频数，滞涩疼痛，尿黄赤混浊，腰膝酸软，手足心热，头晕耳鸣，四肢乏力，口干口渴，舌质红少苔，脉细数。
治法：滋阴益肾，清热通淋
方药：知柏地黄丸加减,常用中药制剂,缩泉丸
分清五淋丸
三金片,预后,非复杂性：预后好。
复杂性：治愈率低。,预防与调护,1、注意休息，多饮水，勤排尿；
2、清淡饮食；
3、保持外阴清洁；
4、性生活后注意排尿。,
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