资源描述
一、临床组检查人员及分工安排,1、临床组共五人检查，检查时间为二天半。
2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科、康复科、感染性疾病科、新生儿科、中医科、高压氧舱管理、医务部、质管办。,,3、五人分工：
甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；
乙：内科系统随机两个科、介入诊疗、感染性疾病科、新生儿室；
丙：外科系统两个科、重症医学科、急诊科；
丁：外科系统两个科、手术室、麻醉与镇痛；
戊：医务部、质管办、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。,二、时间安排,1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；
2、第一天下午和第二天上午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；,,3、第二天下午：五个人查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；
4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；
4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。,三、检查内容,1、第二章 医院服务：
第一节、预约诊疗服务，3项
第二节、门诊流程管理，6项
第三节、急诊绿色通道，5项、其中核心项目2
第四节、住院、转诊、转科服务流程管理，5项
第六节、患者的合法权益，5项、其中核心项目1
第七节、投诉管理，5项、其中核心项目1
第八节、就诊环境管理，6项,,2、第三章 患者安全：
第一节、确立查对制度，识别患者身份，4项、其中核心项目1
第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤，3项
第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，3项、其中核心项目1
第六节、临床“危急值”报告制度，2项、其中核心项目1
第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件，3项、其中核心项目1
第十节、患者参与医疗安全，2项,,3、第四章 医疗质量管理与持续改进：
第一节、质量与安全管理组织，5项
第二节、医疗质量管理与持续改进，13项
第三节、医疗技术管理，9项、其中核心项目3
第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进，7项
第五节、住院诊疗管理与持续改进，26项
第六节、手术治疗管理与持续改进，15项、其中核心项目2,,第七节、麻醉管理与持续改进，19项、其中核心项目2
第八节、急诊科管理与持续改进，16项、其中核心项目1
第九节、重症医学科管理与持续改进，8项、其中核心项目3
第十节、感染性疾病管理与持续改进，9项
第十一节、中医管理与持续改进，5项
第十二节、康复治疗管理与持续改进，10项,,第十三节、疼痛治疗管理与持续改进，5项
第二十一节、介入诊疗管理与持续改进，12项
第二十二节、血液净化管理与持续改进，19项
第二十四节、医用氧舱管理（可选），11项
第二十五节、放射治疗管理与持续改进 （可选）14项
第二十七节、病历（案）管理与持续改进16项、其中核心，项目2
共266个项目，其中核心条款21项。,四、检查方法,1、临床科室：
（1）参加早交班，参加1次教学查房过程。
（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本。
（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程。,,（4）现场查看：急救设备及其完成情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况等。,,（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：核心制度、病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况。
（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。,,（7）追踪检查：
追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。,,追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。,,追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。,,追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。,,追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。,,追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。,,2、门诊：
（1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。
（2）诊疗质量：①抽查门诊病历50份进行评分；②多学科会诊制度落实情况。
（3）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。
（4）预约诊疗：方法、比例、记录及管理制度。,,（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。
（6）方便病人的相关措施。
（7）感染性疾病综合门诊设置情况。
（8）健康教育资料。
（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。
（10）门诊分诊与导诊情况。,,追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。,,3、急诊科：
（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。
（2）现场查看：急诊科布局、流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。,,（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。
（4）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。,,（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。
（6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。,,4、重症医学科：
（1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。
（2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。,,（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。
（4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。,,（5）追踪检查之九，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。,,5、介入诊疗管理：
（1）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。
（2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和 操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。,,（3）文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。,,（4）病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者资质→抗菌药物的使用→知情同意→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。,,6、血液净化管理：
（1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。
（2）现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。,,（3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。
（4）抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。,,（5）追踪检查之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。,,7、病案管理：
（1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；
（2）现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病案书写规范》的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。,,（3）文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。
（4）病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。,,（5）追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训记录。,,8、医务部和质控办
（1）文字材料：
①相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。
②医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。
③临床路径管理材料。,,④进修医师管理材料。
⑤全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。
⑥对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。
⑦住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。
⑧新技术准入制度和管理档案。
⑨医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。,,⑩培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。
⑾医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。
⑿近2年的信息报表。
⒀输血审批、大手术审批管理资料。,,⒁单病种质量管理资料。
⒂院领导定期召开医疗质量专题会议。
⒃抗菌素临床应用专项治理资料。
⒄医务部和质控办年度工作计划和总结。
⒅对临床医技科室的监管资料。,,（2）现场考核：医务部、质控办人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。
（3）现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用（含DRGs），相关法律法规知晓率。,,（4）追踪检查：
追踪检查之十三，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。,,追踪检查之十四：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。,,追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。,,追踪检查之十六：住院30天以上病员管理：随机选取现住院30天以上病例1人→检查病历，分析住院时间较长的原因和相关病历记录→询问相关医师对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→询问科室主任对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→检查科室讨论与管理记录→检查职能部门监管记录。,,9、感染病科管理：
（1）同一般病区检查内容和方法。
（2）现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。
（3）现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。
（4）文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。,,（5）追踪检查之十七，传染病管理：抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。,
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