子宫输卵管造影介绍.ppt

,湖南光琇医院放射科,子宫输卵管造影简述,1、不孕一般由男女双方因素所致，女方因素占40%-50%，男方因素占25%-40%，男女双方因素占20%-30%，不明原因约占10%。 2、在女性不孕因素中，输卵管因素和排卵障碍是导致不孕的主要原因，各占40%，其他因素包括子宫、宫颈、免疫等不常见因素约10%,不明原因约占10%（摘自子宫输卵管造影中国专家共识） 3、在我院放射科及超声科行造影检查的女性患者中，大部分是因其输卵管、排卵障碍及子宫因素所致不孕而就诊。,二、检查方法选择,对于女性不孕症患者，需要重点了解患者输卵管的通畅度，主要检查方法有以下几种： 1、输卵管通液术（盲查） 2、腹腔镜直视下输卵管通液术 3、子宫输卵管造影 4、子宫输卵管超声造影 5、输卵管镜检查,三、检查内容、目的,对于输卵管性不孕，子宫输卵管造影目前仍是无创性检查输卵管通畅度的金标准 通过向子宫腔和输卵管注入对比剂后，在X线透视下观察以下几个方面： 1、宫腔、输卵管显影的形态；2、输卵管伞端开放状态； 3、盆腔对比剂弥散情况；4、输卵管梗阻部位等。从而判断子宫有无畸形、输卵管梗阻部位、通畅程度、结节性输卵管炎、输卵管结扎部位、盆腔有无粘连、以及观察子宫和附件肿瘤对子宫输卵管的影响等。,四、子宫输卵管造影优缺点,优点： 可动态观察，分辨率高，能判断输卵管形态和功能了 解子宫及输卵管腔内情况，操作简单、安全、无创。 个别患者造影后可变为通畅。 对于多次刮宫后引起的宫腔内粘连，造影还有分离粘连的作用。 缺点： 假阳性率———提示输卵管近端阻塞时应进一步检查（压力不足、输卵管痉挛、增生内膜、息肉或肌瘤阻塞输卵管口） 不能准确反映盆腔病变和粘连情况,五、子宫及输卵管解剖,子宫：成人子宫前后稍扁、呈倒置的梨形，长约7-9cm，最宽约4cm，厚约2-3cm，分为底体颈三部分。下端狭窄呈圆柱状为子宫颈，长约2.5-3cmm。成年生育期妇女子宫腔容量平均为6ml。 由于子宫肌层的收缩，在不同的X光片上子宫腔的形态和轮廓可以有所改变，尤其是精神紧张的病人，子宫角可以变钝使输卵管不能显影；输卵管间质部可以出现痉挛狭窄环而使输卵管充盈欠佳；当子宫收缩时可使子宫腔充盈不佳。肌注654—2或阿托品可避免宫角肌肉痉挛而使输卵管充盈。,子宫及输卵管解剖,输卵管：输送卵子的肌性管道，左右各一长约10-14cm，分子宫部（间质部）、峡部、壶腹部、漏斗部4部分； 输卵管峡部短而狭长，壁厚，血管分布少，是结扎的部位。其管腔细如棉线状，亦有蠕动，造影时可呈不连贯状。 壶腹部管腔逐渐增粗，约占输卵管全长2/3，内径约3--4㎜，可见纵行的条状黏膜纹。 漏斗部：输卵管末端膨大的部分，向后下弯曲，覆盖在卵巢后缘和内侧面。壶腹部末端呈漏斗状扩大，为输卵管的伞端。,子宫输卵管造影X线解剖,六、异常X线表现,1、输卵管梗阻： 输卵管梗阻，是女性不孕的常见原因之一。发病原因：阴道、盆腔等周围器官的炎症，未及时处理，上行感染累及输卵管，导致输卵管管腔黏膜血管扩张、淤血,白细胞聚集,黏膜肿胀,纤维素渗出，管腔积脓、粘连，以至输卵管堵塞，影响受孕。 1、输卵管间质部、峡部堵塞 2、输卵管伞端粘连堵塞或部分远端部分梗阻,六、异常X线表现,2、输卵管积水： 输卵管积水为慢性输卵管炎症中较为常见的类型，在输卵管炎后，或因粘连闭锁，黏膜细胞的分泌液积存于管腔内，或因输卵管炎症发生峡部及伞端粘连，阻塞后形成输卵管积脓，当管腔内的脓细胞被吸收后，最终成为水样液体，也有的液体被吸收剩下一个空壳，造影时显示出积水影。,,左侧伞端积水，右侧峡部梗阻,,两侧伞端积水,,3、峡部结节性输卵管炎： 峡部结节性输卵管炎是指峡部输卵管上皮向外膨出或形成憩室，并伴有上皮周围平滑肌组织的结节状增生,这种变化系慢性输卵管炎残留的后果。 峡部结节性输卵管炎多伴有不孕症，偶可发生异位妊娠。憩室穿孔引起轻度腹腔内出血和下腹部疼痛也偶有报道。,六、异常X线表现,,4、宫腔粘连： 是由于妊娠或非妊娠子宫的创伤，导致子宫内膜基底层受损，使宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕或反复流产等。其本质是内膜纤维化。 子宫输卵管造影（HSG）是宫腔粘连的一线初筛检查方法。能明确宫腔粘连，但是无法显示子宫内膜纤维化及稀疏的粘连带，黏液及碎片所形成的充盈缺损可造成一定的假阳性。 宫腔镜是诊断宫腔粘连的金标准方法，同时也是目前有效的治疗手段。,六、异常X线表现,,宫腔粘连治疗后病人放置宫内节孕环（防止二次粘连），造影以查看宫腔及输卵管通畅情况,,,5、宫内占位病变： 子宫肌瘤：子宫肌瘤是一种良性的平滑肌肿瘤，见于40%妇女，根据位置分为黏膜下（突入宫腔，致宫腔形态失常）、肌壁间、浆膜下肌瘤。 宫内膜息肉：是由子宫内膜局部过度增生所致，表现为突出于子宫腔内的单个或多个光滑肿物，蒂长短不一。可引起不规则阴道流血、不孕。,子宫肌瘤：子宫体边缘光滑的弧形充盈缺损区,六、异常X线表现,子宫内膜息肉模式图,六、异常表现——子宫发育异常,早期生殖腺发育：第5周第16期，位于腹后壁中肾前内侧的性腺位置（右图） 生殖管道：中肾旁管在两性胚胎中均发生，但在女性生殖系统中有重要意义。,六、异常表现——子宫发育异常,A图：未分化期和两性期； C图：女性：中肾管退化，中肾旁管保留；颅侧段形成输卵管，尾侧部彼此融合形成子宫阴道原基； B图：男性,六、异常表现——子宫发育异常,未分化期向男性、女性分化期的演变,六、异常表现——子宫发育异常,两侧中肾旁管融合缺陷可导致一系列畸形，这些畸形也会导致阴道的发育异常,六、异常表现——子宫发育异常,两侧中肾旁管融合缺陷可导致一系列畸形，这些畸形也会导致阴道的发育异常,发育异常模式图（部分）,六、异常表现——子宫发育异常,1、鞍状子宫： 是一种最轻度的畸形，由于两侧副中肾管（中肾旁管）相当于子宫底的一小段融合不全，使子宫底部呈现一浅的凹陷，犹如鞍状，宫腔大小多属正常，对妊娠影响不大。,六、异常表现——子宫发育异常,2、不完全纵隔子宫：两侧副中肾管合并后，其间隔有一部分未吸收，子宫造影示宫腔大部分被分割成二，宫底凹陷较深，呈分叉状，相当于子宫体部仍是一个相同的腔。,不完全纵隔子宫与双角子宫大部分难以辨别，需结合B超等其他检查 角度大距离远多支持双角； 角度小距离近多支持纵隔；,六、异常表现——子宫发育异常,3、完全性纵隔子宫：两侧副中肾管合并后，间隔全部未吸收子宫腔造影需自两个宫颈口进行，子宫腔形态呈两个梭状单角子宫，然两者位置较近。,完全纵隔子宫与双子宫，需结合B超等其他检查明确子宫形态,双子宫双阴道,六、异常表现——子宫发育异常,4、双角子宫（单颈多见）：两侧副中肾管中段，相当于宫体部未能融合，而宫体以下的部分融合良好。如此形成两个宫腔、一个宫颈及一个阴道。造影所见：子宫颈管上有两个梭状子宫腔，距离一般较宽，其顶端各连接一条输卵管。,六、异常表现——子宫发育异常,5、单角子宫：一侧副中肾管发育完全，另一侧不发育，发育不全、未贯通或未联合所致。 造影所见：一侧发育良好的子宫腔，形似梭形，偏于盆腔一侧。其顶部连接一根输卵管。 解剖分类： （1）单纯单角子宫 （2）单角子宫伴对侧残角子宫，有宫腔。 （3）单角子宫伴对侧残角子宫，无宫腔。,六、异常表现——子宫发育异常,6、双子宫：两侧副中肾管均发育完全，但未能融合。妇科检查即可发现两个阴道和两个宫颈。造影时需分别自两个宫颈进行。造影见盆腔内有两套单角子宫的现象。 （1）双子宫，宫颈间不通，伴阴道纵隔。 （2）双子宫，宫颈间相通，伴阴道纵隔。 （3）双子宫，不伴阴道纵隔。,完全纵隔子宫与双子宫，需结合B超等其他检查。两个宫腔距离可鉴别参考,完全纵隔子宫,区别,区别,双子宫（两个宫颈管）,分开至宫颈内口及以下,宫底凹陷,宫底正常,分开至宫颈内口以上,双角子宫,内膜呈“Y”,内膜呈管状,距离＜1cm,距离＞1cm,弓形子宫,宫腔内分隔达宫颈内口以上,宫腔内分隔达宫颈内口及以下,不完全性纵隔子宫,完全性纵隔子宫,未见残角,见残角子宫,单角子宫,单角子宫合并残角子宫,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,七、造影剂选择,1、我科室行子宫输卵管造影(HSG)检查选择使用碘油和非离子型碘水(碘海醇)两种对比剂； 其碘化油的优点是显影图像清晰度较高,缺点是副作用多,非离子型碘水虽然图像清晰度不及碘化油,但是副作用少,因此临床应该根据需要选择合适的造影剂。,七、造影剂选择,,八、造影剂逆流,1、子宫输卵管造影逆流现象： 所谓对比剂逆流,是指注入的对比剂经异常途径,进入子宫肌层及盆腔淋巴、血管而回流至循环系统。临床上分为子宫间质逆流、淋巴管逆流、血管逆流,和其中二者以上逆流的为混合型逆流。,八、造影剂逆流,①、静脉逆流： 宫腔轮廓欠清，子宫腔及输卵管旁有虫样或蚯蚓状影，继续推注造影剂,可见造影剂明显进入毛细血管，先下行，后运行向上方，盆腔静脉呈多个分支状显影，可延脊柱旁向上延伸，碘水逆流稀释较快,八、造影剂逆流,八、造影剂逆流,②、间质淋巴逆流：表现为宫体子宫间质内呈细小的网状及云雾状影像。 ③、混合逆流：为既有静脉逆流表现又有间质淋巴逆流表现。,八、造影剂逆流,2、逆流发生原因 子宫、输卵管器质性病变和造影时压力过高占首位。 造影时间选择不当:月经干净后3～4 d ,有部分子宫内膜未完全修复,发生栓塞机会多,而5～7 d 行HSG发生率明显下降。尤其月经周期长的患者子宫内膜修复更慢,发生逆流的危险更大。 宫腔形态异常未引起重视。对畸形子宫、幼稚子宫等宫腔较小的患者,仍采用常规用量,注药太快,压力过高,而使造影剂压入血管、淋巴管致逆流。 静脉逆流多见于继发不孕,与流产次数过多造成宫颈管粘连或子宫内膜损伤,使造影剂进入血液循环有关。间质淋巴逆流多见于原发不孕,主要与宫腔形态异常有关。,八、造影剂逆流,3、治疗　 逆流征象明显的患者,造影反应亦明显强烈,主要有下腹痛、冷汗、面色苍白,其次是面色潮红,心跳加快,脉搏细弱等表现。 如发生逆流后立即停止检查，取出造影用具,不移动患者,嘱患者伸直双腿,静卧休息半小时，并监测生命体征 。 必要时静脉注射地塞米松及静脉滴注葡萄糖,八、造影剂逆流,4、预防　 1、严格掌握适应症，明确患者是否有器质性病变，有哪些器质性病变，例如反复发作的盆腔炎症值得警惕。 2、正确选择造影时间，理论上造影检查在子宫内膜增生期是安全的，在增生早期，因内膜较薄，较易损伤，所以把造影时间选择在月经干净后第3-7天。 3、造影前肌注654—2或阿托品。 4、选择合适的造影剂剂型和剂量，根据不同患者的实际情况合理使用,八、造影剂逆流,5、术中严格掌握操作规程，动作轻柔，避免人为因素损伤宫内血管及子宫内膜，推注造影剂时速度缓慢、压力适当，若压力不易控制可选择大口径注射器，以减小单位压强。 6、造影检查应在透视下进行，掌握逆流征象的特征性x线表现，发现异常情况立即停止检查。7、造影前应准备好发生意外的治疗药物及抢救措施。 造影剂逆流是子宫输卵管造影术中的并发症，量较大的静脉回流可能引起肺栓塞，造成严重的反应。只要做好以上这些预防措施，严格操作规程，认真观察，就可以避免和应对逆流所发生的危险,谢谢,