安宁疗护之癌痛管理.pptx

安宁疗护之癌痛管理,,主要内容,主要内容,安宁疗护起源,西西里·桑德斯女士,我们必须关心生命的质量 一如我们关心生命的长度,圣克里斯多弗安宁院,基本概念： 安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协助模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。 目的： 缓解疼痛和其他痛苦的症状 提高病人终末期生活质量 病人临终时能够无痛苦、安宁、舒适生活 家属的身心健康得到维护和增强,安宁疗护的概念,安宁疗护指南症状管理,（一）疼痛 （二）呼吸困难 （三）咳嗽、咳痰 （四）咯血 （五）恶心、呕吐。 （六）呕血、便血 （七）腹胀。,（八）水肿。 （九）发热。  （十）厌食/恶病质。 （十一）口干。  （十二）睡眠/觉醒障碍 （十三）谵妄。,李穗晖,等. 盐酸羟考酮控释片改善中重度癌性疼痛患者不良情绪状态的临床研究[J]. 中国疼痛医学杂志,2013,07:387-391. 林海珍. 癌痛控制现状、治疗、影响因素及管理[J]. 内科,2014,04:477-480. 樊碧发, 王哲海. 癌痛控制新理念：24小时及早镇痛. 医学论坛报2016年12月29日. B8专题,疼痛是肿瘤患者最常见、最恐惧的症状,肿瘤患者的自觉症状中，疼痛的发生率最高1,2 癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一，往往超出对疾病的恐惧，对患者的躯体和精神造成了巨大的伤害，甚至使患者丧失了生存的意愿3,8,疼痛的定义,世界卫生组织(WHO，1979年)和2018版NCCN成人癌痛指南 疼痛定义为 ： “疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉/情绪不愉快的体验，或与这些损伤相关的表述” - 疼痛是一种主观感受,,,疼痛－第五大生命指征,呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛 、“消除疼痛是患者的基本人权” ² “慢性疼痛是一类疾病” ³,1995年美国疼痛学会提出 2000欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出 2002年第10届IASP大会专家共识,疼痛被列入五大生命指征 ¹,,,,疼痛对机体的影响（一）,消化系统 - 恶心、呕吐 消化功能障碍 泌尿系统 - 膀胱尿道排尿无力 - 反射性肾血管收缩，垂体ADH↑，尿量↓ 尿路感染 骨骼肌肉系统 - 诱发肌肉痉挛 - 交感神经活性↑，末梢伤害感受器敏感性↑ - 痛觉过敏或异常疼,疼痛对机体的影响（二）,凝血系统(高凝状态) - 血小板粘附功能增强 - 纤溶功能减弱 精神情绪反应 急性：兴奋、焦虑 慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝 神经内分泌及代谢(应激反应) - 激素释放：儿茶酚胺、ACTH、皮质醇、 醛固酮、ADH - 负氮平衡：分解类激素↑，合成类激素↓ - 水钠潴留 - 糖原分解加强：血糖、酮体、乳酸↑,心血管系统 - 交感NS兴奋：血压↑，心率↑ ，心律失常， 增加心肌耗氧 - 深部剧痛可兴奋副交感神经 活动受限，血液粘滞 呼吸系统 - 肌张力↑ ，膈肌功能↓，肺顺应性↓ - 呼吸浅快，通气/血流比↓，低氧血症 不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、肺炎 免疫系统 - 免疫力下降 - 肿瘤扩散,疼痛对机体的影响（三）,癌痛发生的原因,肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因 肿瘤浸润神经、血管、肠管 癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经 癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜 手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源 癌瘤腹腔内种植可产生腹痛 肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛,疼痛分类（生理病理学）,主要内容,,,,,,,,,实施 镇痛,癌痛规范护理管理流程,,Title,,评估,,观察 记录,健康教育,随访,护士在疼痛管理中的重要作用,疼痛管理的主要环节1 --重视疼痛筛查,美国国家综合癌症网络（NCCN） —癌症疼痛管理指南 2018流程图,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Adult Cancer Pain. 2018,全面 主动,癌痛筛查流程,Click Here To Change Your Subtitle,20,癌痛筛查,,有痛,,确定疼痛程度和性质,,疼痛强度评分,,请患者描述疼痛性质,,重度疼痛属于内科急症，应立即评估,,无痛,,每次后续随访时再次筛查,,病因 病理生理 特殊癌痛综合征 确定患者对舒适度和功能需求的期望目标,疼痛管理的主要环节2 --科学全面的评估疼痛,,癌痛常用评估工具,主诉疼痛程度分级法（VRS）,24,疼痛评估的常态化与精细化,患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的 全面疼痛评估，并记录 动态评估，记录用药种类、镇痛效果及不良反应 对疼痛患者动态评估率≥90% 对门诊癌痛患者评估率≥95%,疼痛综合评定表,疼痛护士应及时将疼痛评估结果与医生沟通 止痛治疗以药物治疗为主，非药物治疗为辅 止痛治疗遵循“三阶梯止痛治疗原则” 卫生部“癌痛规范治疗示范病房” 推荐首选的止痛药物：,实施镇痛,,盐酸羟考酮缓释片,7/1/2019,,,,,,口服简单、方便、顺应性好,起效迅速方便剂量滴定,不良反应小 耐受性好,广谱镇痛药无剂量封顶,疗效确切 安全性高,首选盐酸羟考酮缓释片的理由,观察记录,,药物疗效、不良反应 疼痛动态变化情况 使用《疼痛综合评定表》,主要内容,阿片类药物不良反应：便秘,,,预 防,多饮水，多吃蔬菜水果等含纤维素的食物，适当运动 适量用番泻叶、麻仁丸、乳果糖、随便果等缓泻剂，阿片类药物增加剂量时泻药也相应增加剂量 养成按时排便习惯；若患者三天未排大便，或每天解大便但排解时干结困难，就应该给予积极的治疗,便秘是阿片类药物最常见的不良反应，也是阿片类药物唯一长期不能耐受的不良反应，一旦开始应用阿片类镇痛药物，医师就应该为其处方，预防便秘的发生,便秘的治疗,刺激性泻药±大便软化剂(如塞纳±多库酯，每天早晨2片，最多8~12片/天)；聚乙二醇(6ml/8盎司水，口服，每天2次)；阿片类药物加量时相应增加泻药剂量 如便秘仍持续： 评估便秘原因及严重程度，排除肠梗阻；考虑加入另一药物，如氢氧化镁，30~60ml/天；比沙可啶，口服，2~3片/天等； 盐水或辉力灌肠 促动力剂，如甲氧氯普胺，10~15mg，口服，4次/天。考虑到神经系统的并发症，尤其是身体虚弱的老人，限制最大使用时长为3个月 甲基纳曲酮，皮下注射每天最大剂量为0.15mg/kg 顽固性便秘，考虑椎管内镇痛等其他镇痛方法，减轻疼痛，缓解便秘，减少阿片类药物剂量,,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015. Available at:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf.,恶心、呕吐的治疗,如果出现恶心、呕吐1,2 考虑使用丙氯拉嗪，每6小时按需口服10mg；氟哌啶醇，每6~8小时按需口服0.5~1.0mg；或甲氧氯普胺，每6小时按需口服10~15mg。如果按需给药方案时恶心无好转，则应按时给予止吐药，1周后改为按需给药1 考虑加用5-羟色胺拮抗剂1，恩丹西酮 可考虑地塞米松、格拉司琼 对顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药、抗胆碱药、或阿瑞匹坦2 如果持续1周以上1 重新评估恶心的原因和严重程度1 考虑阿片类药物更替1,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Adult Cancer Pain(Version2.2015).2015. Available at:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pain.pdf. 中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 (CRPC), 等.临床肿瘤学杂志. 2014;19(3):263-273.,,呼吸抑制急救,临床表现 呼吸次数减少(<8次/分) 呼吸变深变慢 呈潮式样呼吸 瞳孔缩小如针尖样大小 严重时可出现呼吸暂停、深昏迷 处置 停用阿片类药物 纳洛酮 用9mL生理盐水稀释1安瓿纳洛酮(0.4mg/1mL)，稀释后总体积为10mL。每30~60秒给药1~2mL(0.04~0.08mg)，直到症状改善。。如果10分钟内无效且纳洛酮总量达到1mg，考虑其他导致神志改变的i原因.,,原因 阿片类药物使用欠规范，超量，合用镇静药 创伤性给药途径 全身状况比较弱，伴有肺功能降低 濒死期患者,呼吸抑制是阿片类药物最严重的不良反应，常见于使用阿片类药物过量以及合并使用其它 镇静药物的患者，但在慢性癌痛患者使用控缓释制剂中呼吸抑制的发生率远远低于急性疼痛注射给药者,主要内容,健康教育,1.积极配合医务人员进行疼痛评估与止痛治疗 2.疼痛完全可以缓解，无需忍痛，忍痛无益 3.阿片类药物只要足量按时服药能有效控制疼痛， 成瘾者罕见，长期及重复用药仍然有效 4.服用镇痛药物可能出现的不良反应，告知预防措施 5.止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频次 6.药物需在家中妥善保管,38,疼痛健康宣教,健康宣教,运用teach-back教育方法，对患者及家属进行全程的疼痛教育，内容涉及疼痛原因、自我评估、药物知识、非要镇痛方法等,癌痛出院随访制度,39,使用阿片类药物的患者，出院1-2周内随访一次 患者疼痛控制情况、目前疼痛评分 是否正确用药 有无不良反应 需要帮助的问题,癌痛出院随访内容,41,癌痛出院随访流程,42,住\出院病人登记随访表,43,门诊疼痛病人评估登记表,出院患者随访获益,,Click Here To Change Your Subtitle,45,让我们的患者真正无痛 我们一直在努力！,