临床医学围手术期处理.ppt

围手术期处理,2/60,围手术期,定义: 指病人术前1周至术后基本康复的一段时间。 包括术前、术中和术后。 术前准备 术后处理 术后并发症的处理,3/60,第一节　手术前准备,一.手术的类型： 择期手术:施行手术的迟早，不致影响治疗效果。如可复性腹股沟疝修补术等。 限期手术:手术时间可以选择，但手术前准备的时间不能任意延长。如恶性肿瘤等。 急症手术:需在最短时间内迅速手术。如各种创伤，急性大出血和急腹症等。,4/60,手术的类型,按手术彻底程度分:根治性手术、姑息性手术； 按术中与细菌接触分:无菌手术、污染手术、感染手术； 按手术程序计划分:一期手术与分期手术。,5/60,二.病人思想方面的准备,手术应激，多数病人有恐惧感。 病人对手术顾虑:害怕麻醉不满意而术中疼痛；担心手术后不能坚持工作和丧失劳动力；对肿瘤根治性手术的效果悲观失望等。 医护人员应和家属、亲友一起共同做思想工作，增强病人与疾病斗争的决心。同时，让病人建立对手术的安全感和必胜的信念。 对病人讲清手术的必要性和效果，向家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后，并在手术同意书上签字。 医务人员术前也应进行讨论。,6/60,三.改善全身，增强对手术的耐受能力,㈠病人耐受性的分级： 病人耐受性的分类、分级,7/60,㈡各类不同级病人术前准备的要求,第一类病人: 经过一段时间一般准备后即可进行手术。 第二类病人: 耐受性差，需要对主要脏器的功能进行认真检查，有针对性做好细致的特殊准备后，才能考虑手术。如有必要，可分期手术。,8/60,四.手术前的一般准备,适应性锻炼: 吸烟者应立即戒烟。 要求特殊体位手术的病人，术前2-3天应进行相应的训练。 术后长时间卧床者，术前应进行卧床大小便的练习。,9/60,饮食的管理:,择期手术术前12小时禁食，术前4小时禁饮。 胃肠道的较大手术，术前24-48小时开始改进流汁饮食，有幽门梗阻、慢性结肠梗阻者，禁食的时间还可提前。 少数复杂手术，甚至要在术前3-5天开始进行深静脉营养。,10/60,肠道的准备:,术前12小时禁食，术前4小时禁饮。 新观点:8小时禁食、2小时禁饮 胃肠手术，术前1-2天进流汁饮食。 全麻及椎管内麻醉，术前晚肥皂水灌肠或服缓泻剂番泻叶。防止肛门括约肌松驰而排便于手术台，减轻术后腹胀和便秘。 结直肠手术，术前3天服肠道制菌剂、清洁灌肠等。,11/60,手术前用药:,体质差伴营养不良的病人，术前数日可适当输入适量的白蛋白液、复方氨基酸等，并口服各种维生素，有贫血者应少量多次输血。 恶性肿瘤如胃癌、大肠癌病人可辅助以免疫治疗，可选用特异性转移因子，白细胞介素-2及干扰素等。 手术复杂和时间较长、或在感染区的手术、肠道手术的准备、污染清创时间较长或难以彻底清创者、癌症手术和血管手术等，应预防性使用抗菌素，以减少术后切口感染。 一般麻醉时静滴或术前2小时肌注，术后预防性应用不超过1天。,12/60,手术部位的皮肤准备:,备皮: 备皮是预防切口感染的重要措施。 先检查手术区皮肤是否完整，有无感染等。 用肥皂水涂擦皮脂，剃除切口周围15~20cm范围内毛发。剃毕手电检查、清洁局部。 沐浴、洗头发、修剪指(趾)甲，更换清洁衣裤。 注意:勿剃破皮肤，勿受冷感冒。治疗室。用屏风。 手术区域是否要剃除毛发，曾有过研讨。,13/60,其他准备:,术前夜检查准备工作，如病人体温升高或月经来潮应延期手术，当晚可镇静以保证睡眠。 进手术室前排空膀胱，取下义齿，手术时间长、肛门会阴手术、膀胱前列腺或盆腔手术还应留置尿管。 常规查血型和交叉配合试验及麻药敏感试验。,14/60,五.术前的特殊准备,17/60,六.术前24小时内的准备,查好血型及输血前的交叉配合试验，提前预约。 完成各项皮试:如普鲁卡因、青霉素皮试，即时填写。 签好手术同意书:主要脏器的手术、并发症多的大手术，术前均需向家属或单位交待清楚，并签好手术同意书。 组织术前讨论，制定手术方案，并作详细记录。 消化道手术，术日晨放好胃肠减压管。 会阴及盆腔的手术，必要时术前插好导尿管。 术中需要造影、特殊化验检查和冰冻切片时，主管医师应在术前一天与有关科室取得联系。 遵照麻醉医师的术前医嘱，按时给药。,18/60,七.急诊手术前的准备,特别紧急:除呼吸道梗阻，心跳骤停、脑疝及大出血外，仍应完成必要的准备。 密观病情:神志、生命体征、瞳孔、肤色、肢温。 通知禁食水，输液，迅速配血、备皮、药敏、术前用药。 必要的检查:血尿常规、出凝血时间。 急诊不灌肠、不导泻、不作复杂检查。 尽可能与家属沟通、简介病情及治疗方案。,19/60,第二节　手术后处理,一.手术后的一般处理 准备床单位:准备好输液架、胃肠减压器、氧气瓶及引流瓶等。甲状腺病人准备气管切开包和吸痰器，以及专科所需的急救药品和器材。 严密观察病情:保持病室安静，15~30分钟观察、记录生命体征。接好各种管道，保证通畅，准确记录排出量及其性质。 必要时监测CVP、肺动脉压、颅内压、神志、末梢循环、每小时尿量。,20/60,二.病人的体位,全麻未醒:应去枕平卧6~8小时，头偏一侧。 腰麻术后:应去枕平卧6~8小时，以减少头痛。 硬膜外麻:应平卧4~6小时，不必去枕。 颈、胸、腹部手术:常采用半坐卧位。有利于呼吸和循环。降低腹壁切口张力。腹腔有感染时，有利于炎性渗液聚集于盆腔，预防膈下脓肿的发生。 颅脑手术:上身抬高15-30度的头高脚低斜坡卧位。 脊柱或臀部手术:常采用仰卧位或府卧位。 四肢术后:抬高患肢，脓肿切开引流应置切口于最低位。 休克及部分肾脏手术后要求平卧位。,21/60,体位,22/60,三.饮食的管理,局麻中小手术后，饮食不需严格限制。 腰麻和硬膜外麻醉术后4~6小时可进食。 全麻后须待麻醉清醒无恶心呕吐方可进食。 胃肠手术后，胃肠蠕动的恢复需要2-3天，待胃肠功能恢复、肛门排气/排便方可进食。 口服饮食的原则是先从容易消化吸收的流质开始，逐步过渡到半流质，最后恢复正常普食。 要素饮食是胃肠道手术前后较为理想的饮食。,23/60,四.输液与输血,禁食期间，每日应补入一定量的葡萄糖，盐水和电解质。 三日后不能进食者，静脉补钾3-4克/d ，有额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应补入。 术后有严重低蛋白血症者，可输复方氨基酸，人体白蛋白和血浆，有利于手术创口的愈合。 慢性贫血的病人，术后应继续给予输血。 大手术后禁食时间较长，应深静脉供给营养。,24/60,五.术后的早期活动,术后应尽早活动，并逐步增加活动量和活动范围。 卧床活动:深呼吸运动、有效咳痰、翻身、四肢屈伸运动。可坐位拍打背部，用力咳嗽，利于肺膨胀。 离床活动:无禁忌者，第二天即可逐渐坐起，并在掺扶下离床走动，时间可慢慢延长。 为什么要早期活动？有利于增加肺通气量，减少肺部并发症；促进血液循环，防止静脉血栓；促进肠蠕动及早恢复，减轻腹胀或便秘；促进膀胱功能恢复，解除尿潴留存。 不宜过早下床活动:骨科特殊固定制动、休克、心衰、严重感染、颅脑手术、开胸术后、肝修补术后、腹外疝修补及肾脏手术后。,25/60,六.各种管道的处理,胃肠减压管 保持通畅，观察记录。胃管一般2-3天后，病人能自行排气或已大便时可拔出。 导尿管 记录每日尿量，定时更换外接管和引流瓶，应防止尿管过早脱出。留管时间较长，应行尿道口护理并用呋喃哂林冲洗膀胱，每周更换导尿管，拔管前挟管，每4小时开放一次。 营养性造瘘管保持通畅和清洁、防止脱出。 体腔与内脏的引流管 仔细观察，保持清洁，防止脱出，定时更换外接管及引流瓶。引流量明显减少才拔管。 深静脉营养管 严防脱出和阻塞，及时更换营养液，预防空气栓塞，每晚更换输液附件，导管和输液针头连接处要用无菌纱布包好。导管的皮肤入口处定期消毒，涂抗菌素。,26/60,七.手术切口的处理,无感染的缝合切口: 1.折线的时间: 头面颈4－5天； 下腹部、会阴6~7天； 胸部、上腹部、臀部切口7－9天； 四肢、腰背部切口需10－12天； 减张缝线不少于14天。 可分次折线，或折线后继续腹带包扎1－2天。 切口一旦发生感染，折线应提前。,27/60,28/60,切口的分类和愈合的记录:,根据手术中的无菌程度，缝合切口分三类:用罗马字Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ来表示。 切口愈合分三级:用甲、乙、丙表示。 每一个病人出院时都要对切口的愈合等级作出正确的记录。如Ⅰ/甲、Ⅰ/乙、Ⅱ/甲或Ⅲ/丙等。,29/60,缝合切口分类,30/60,Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口,31/60,切口愈合等级,32/60,甲、乙、丙级愈合,,33/60,引流切口的处理：,乳胶引流片一般1-2天后拔出。 单腔或双腔橡皮引流管2-3天拔出。 烟卷引流，从24小时后，逐日转动并拔出少许，直到全部拔完。 手术创面较大，渗出物较多时，可适当延长时间，但要经常更换已被浸透的敷料，防止切口的污染。,34/60,感染切口的处理:,切口一旦发生感染，应及时折除缝线，敞开伤口充分引流。 交换敷料时，要仔细清除异物和坏死组织，脓性分泌物应作需氧菌和厌氧菌的培养及药敏试验，以便准确选用抗菌素。 若感染逐渐控制，肉芽组织迅速生长，可争取二期缝合，以缩短病程。,35/60,八.手术后的对症处理,切口疼痛: 术后24h最剧烈，2-3天后缓解。 切口疼痛持续或加重时，应警惕切口感染。 疼痛评估:视觉模拟评分法、口述评分法、疼痛问答法。疼痛程度与手术大小、部位和病人的耐受性有关。通过疼痛性质、时间和程度、面部表情、活动、睡眠及饮食进行评估。 解释切口疼痛原因及持续时间。固定引流管防止移位致切口牵拉痛。指导病人翻身、深呼吸、咳嗽时用手按压伤口部位。分散病人注意力。遵医嘱口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。,36/60,恶心、呕吐:,麻醉反应是最常见原因。 其次是吗啡敏感、糖尿病酸中毒、缺氧、颅高压、尿毒症、低钾低钠、急性胃扩张、肠梗阻。 观察记录。 保持病室环境。 稳定病人情绪。 协助体位，头偏一侧。 鼓励深呼吸，主动吞咽抑制呕吐反射。 针刺或药物止吐、镇静解痉。,37/60,术后腹胀:,胃肠功能抑制，肠腔积气是主要原因。 次为麻痹性肠梗阻、机械性肠硬阻及低钾。 严重腹肠胀压迫隔肌影响肺的膨胀，压迫下腔静脉使下肢血液回流受阻，增加了深静脉血栓形成的机会。增加胃肠吻合口及手术切口张力，影响愈合。 持续而有效的胃肠减压。肛管排气。高渗低压灌肠。 多翻身、卧床活动、尽早下床活动。 禁食产气食物，如含乳糖奶制品。 非胃肠道手术，肌注新的明促进肠蠕动。 内服中药大承气汤。纠正电解质紊乱。 针刺、艾灸、热敷、按摩。手术解除机械梗阻。,38/60,术后呃逆:,多为暂时性，大多数病人可自行停止，但有的非常顽固，影响病人休息、切口愈合。 主要原因:膈肌受到机械性或炎症性刺激，个别病人也可由于进食不当而诱发，顽固的呃逆可能是膈下感染的一个症状，应进一步检查。 处理:可首先试用针刺天突、内关及足三里等穴位，或压迫眶上缘、吸入CO2、抽吸胃内积气积液、也可给安眠镇静、解痉药，极个别病人需封闭膈神经后才能控制。,39/60,排尿困难:,肛直肠、盆腔手术后，切口疼痛反射性引起膀胱括约肌痉挛。全麻或椎管内麻醉后排尿反射被抑制。病人不习惯于卧床排尿。术后6-8小时，下腹膨胀有排尿感。 给予安慰，解除顾虑，协助排尿。如听流水声，用温水冲洗外阴，按摩下腹部，热敷，帮助病人坐于床沿或站立位排尿。镇静止痛或氨甲酰胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩。如无效，则无菌导尿，但一次导尿量不可超过1000ml，以防膀胱血管过度充血造成膀胱出血。凡导尿时尿液量超过500ml者，给予留置尿管1-2天。如骶前神经损伤、前列腺肥大也应留置导尿。,40/60,第三节　术后并发症的防治,一般性并发症： 手术后共同的并发症如切口感染，出血和肺炎等。 各特定手术的特殊并发症： 如胃切除后的倾倒综合征、肺叶切除术后的支气管胸膜瘘。,41/60,一.手术后出血,病因与病理： 术后24小时内(称为原发性出血) 术后7-10天左右(称为继发性出血)。 术中止血不彻底、不完善，如结扎血管的缝线松脱； 小血管断端的痉挛及血凝块的覆盖，是原发性出血。 由于后期手术野的感染和消化液外渗等因素，使部分血管壁发生坏死、破裂，导致术后的继发性出血。,42/60,手术后出血,临床表现： 表浅手术后的原发性出血，表现为血肿，不引起严重后果，如疝修补术后的阴囊血肿。 但甲状腺术后颈部血肿，可引起呼吸困难，甚至窒息。 体腔内的原发性出血，引流管可流出大量鲜血；或术后短期内出现休克。 术后1-2周内，化脓伤口出现血块或有鲜血涌出，或大量呕血、黑便、尿血和咳血，这是继发性出血。,43/60,手术后出血,防治措施： 手术止血要彻底，术毕用盐水冲洗，再仔细结扎每个出血点，较大的血管出血应缝扎或双重结扎止血。 术后积极预防感染，减少继发性出血。 术后出血，应立即输血，并做好再次手术止血准备。 再次止血后仍应严密观察，防止再度出血…,44/60,二.肺不张与肺炎,病因与病理： 常发生在胸、腹部大手术后，特别是老年人，长期吸烟和患有急、慢性呼吸道感染。 术中术后止痛药和镇静剂抑制了呼吸道的排痰功能。 切口疼痛、术后胃肠胀气和长期卧床。 术后伤口疼痛使呼吸活动受到限制致使分泌物积聚在肺底部、肺泡和支气管内，堵塞支气管，造成肺不张。肺不张缺氧。分泌物积聚极易引起感染 。,45/60,肺不张与肺炎,临床表现： 术后2-3天开始烦躁不安，呼吸急促，心率增快。 严重者伴有紫绀、缺氧，甚至血压下降。 病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。 合并感染时，出现体温升高，白细胞总数增加等。 患侧肺叩诊发实，呼吸音消失，有时呈管状呼吸音。 胸部透视或拍片，可确诊。,46/60,肺不张与肺炎,防治措施： 术前2周禁烟，练习深呼吸，治疗原发感染； 全麻拔管前吸痰、胸腹带松紧适宜，保暖防上感； 有效胃肠减压，减少胃肠胀气影响呼吸。 清除粘痰是关键，翻身拍背、体位排痰、祛痰。 指压气管、手压伤口两侧咳嗽排痰，雾化排痰。 支气管镜吸痰、气管切开吸痰。 保证液体入量，合并肺炎，适当应用抗菌素。,47/60,三.下肢深静脉血栓形成,病因与病理： 术后长期卧床，静脉药液刺激； 手术创伤和组织破坏后，大量凝血物质入血； 盆腔下腹手术，静脉壁损伤，利于血栓形成； 严重的脱水，血液浓缩，血流缓慢。 血栓脱落，引起肺梗塞或致死性的肺动脉栓塞。,48/60,下肢深静脉血栓形成,临床表现： 自觉小腿、腹股沟区疼痛、压痛。 下肢凹陷性水肿、腓肠肌挤压或足背屈试验阳性。 髂股静脉内形成血栓，整个下肢严肿水肿，皮肤发白或发绀，局部有压痛，浅静脉代偿性扩张。 血管造影可确定病变部位。,49/60,下肢深静脉血栓形成,防治措施： 术后应早期下床活动。卧床主动、被动活动。 高危病人，用弹力绷带或弹力袜。 避免久坐、跷脚，卧床膝下垫枕。 血液高凝用阿司匹林、复方丹参、肝素、低右预防。 应卧床休息，患肢抬高制动，全身应用抗菌素。 3天内先尿激酶溶栓、再抗凝；＞3天肝素再华法林。 局部理疗、热敷，禁止按摩、禁止患肢静脉输液。,50/60,四.急性胃扩张,病因与病理: 水电解质的紊乱 麻醉口罩下加压呼吸时大量氧气灌入胃内 腹部术后持续性幽门痉挛，严重感染和休克等。 发病后胃壁张力降低，静脉回流障碍，大量体液与电解质进入胃内，使胃容量迅速、急据增加，胃腔扩大。,51/60,急性胃扩张,临床表现: 病人觉上腹饱胀和重物感，呈进行性加重。 频繁、无力的呕吐，呕吐量很少，呕吐后自觉症状不减轻，呕吐物为棕绿色或褐色，潜血阳性。 严重者呼吸急促，烦躁不安，面色苍白，迅速出现水电解质失调，甚至休克。 查体见上腹部或全腹部膨隆，伴压痛、振水音。 胃管减压吸出大量胃液，随后腹胀有所减轻。,52/60,急性胃扩张,防治措施: 术后保持胃肠减压管的通畅。 更换大口径胃管，持续3－4天。 纠正水电解质紊乱 必要时输入适量的全血或血浆 。,53/60,五.泌尿系感染,病因与病理:继发于尿潴留。以膀胱炎最为常见。膀胱感染逆行向上，引起肾盂肾炎。 临床表现:膀胱刺激征:尿频、尿急和尿痛，有时伴有排尿困难。如出现发冷、发烧和肾区疼痛，则表示肾盂已有感染。 防治措施: 正确预防和治疗尿潴留是减少泌尿系感染的关键。 已感染应碱化尿液，多饮水。局部理疗、热敷和口服解痉药物，同时可全身应用抗菌素。残余尿500以上应留置导尿，并严格无菌技术。,54/60,六.切口感染,病因与病理: 由于组织破坏、局部渗液以及血肿吸收后出现的反应，称为外科热。2~3天恢复正常，不需特殊处理。 术后3~4日，切口疼痛未减轻，甚至加重，或减轻后又重新加重，并伴有体温升高。 外源性感染、手术室空气、手术器械、敷料等用品途径。手术粗暴、组织损伤多、止血不彻底、伤口有血肿、死腔、异物遗留，伤口保护不良或伤口敷料脱落，抵抗力减低等。 近年来，肠道内脆弱类杆菌受到临床重视。,55/60,切口感染,临床表现: 手术后3-4天，已正常的体温重新上升。 切口胀痛和跳痛。 切口局部肿胀、发红、发热、疼痛，甚至有脓性分泌物由缝合针眼溢出。 少数病人可伴有全身症状。,56/60,切口感染,防治措施: 严格无菌操作技术；预防性应用广谱抗菌素；严重污染切口的延期缝合；增强病人抵抗力等。 感染早期，勤换敷料，物理治疗，促进炎症吸收。 脓肿形成应折开引流，并剪去已经坏死的皮下组织、肌膜和腱膜。 脓液应进行需氧菌和厌氧菌培养及药敏试验。 为缩短治疗时间，肉芽新鲜的创面行二期缝合。,57/60,七.切口裂开,病因与病理: 腹部手术后1-2周左右 年老体弱，营养不良，慢性贫血等，切口愈合不佳 切口局部张力过大，切口血肿和化脓感染 缝线过细，缝扎不紧，缝合时腹膜撕破 突然咳嗽、用力排便和呕吐，术后胃肠胀气。,58/60,切口裂开,临床表现: 病人用力后切口疼痛并有渗血，听到崩裂响声。 内脏脱出:大网膜和小肠袢，可发生休克。 检查时可见腹部切口有不同程度的裂开，可分两大类:完全性裂开指腹壁各层组织均已裂开，伴内脏脱出；部分性裂开:皮肤缝合完好，皮下各层裂开，故无内脏外露。,2019年7月1日星期一,59,,,