小儿心肺复苏ppt课件.ppt

小儿心肺复苏,此ppt下载后可自行编辑,5岁男童，玩耍时不慎落入河中，40分钟前被救出，进行现场抢救后由120急救车转入急救室 查体：昏迷状态，面色发绀，下颌样呼吸，7次/分，大动脉搏动消失，听诊无心音。心电图为直线,心跳呼吸骤停 cardiopulmonary arrest,心搏呼吸骤停是指在意想不到的情况下突然发生的心跳呼吸停止，属最危急且严重的疾病状态,心肺复苏术 cardiopulmonary resuscitation CPR采用急救医学手段，恢复已中断的呼吸和循环，进而争取恢复自主呼吸和循环功能 心肺脑复苏术 cardiopulmonary cerebral resuscitation CPCR,要点,与复苏有关的解剖生理特点 病因 临床表现 生命支持方法 常用药物,与小儿复苏有关的解剖生理特点,枕凸明显—头不易放置于合 适的位置 舌大—容易堵塞上气道 颈短且胖—气管插管易脱管 不易触摸颈动脉 气管切开有难度环状软骨－是婴儿气道最狭窄部位 环甲膜－窄不能作环甲膜切开,与小儿复苏有关的解剖生理特点,气道最狭窄部位 婴儿：环状软骨 成人：声带,婴儿环甲膜很窄 不能行环甲膜切开术 婴儿会厌柔软且狭长卷曲呈Ω形 并向后倾斜，其游离缘与咽喉壁贴近，故要用直叶片、将会厌挑起方可见到声门 婴儿喉头位置高，声门靠前 气管插管时暴露困难,心跳骤停的原因,成人：突发，心律紊乱 小儿：继发，呼吸、循环功能衰竭 心律失常是儿童心跳骤停不常见的原因,成人 窦性心率 室性心动过速,小儿 低氧血症、休克,,,室颤,,心停跳,,除颤 + CPR,,50%存活,,心肌长时间缺氧 脏器损害,,心动过缓,,停博,,CPR,<10% 存活,小儿心跳呼吸骤停的病因,1岁以内：呼吸系统疾病；败血症；神经系统疾病；婴儿猝死综合症；气道阻塞 1岁以后：意外事故和创伤 呼吸衰竭、神经系统疾病、休克、中毒、心脏疾病、代谢性疾病,病因,呼吸衰竭：急性上下气道梗阻、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征 中枢神经系统疾患：脑膜炎、脑炎、创伤、缺氧缺血性脑损伤 肌肉神经疾患：如感染性多发性神经根炎等,病因,创伤和意外：多发创伤、儿童受虐待、烧伤、电击、溺水、手术治疗操作和麻醉意外等 休克：低血容量性、感染性 环境因素：低体温、过敏性反应,病因,中毒：药物中毒、灭鼠药等 心源性：先天性心脏病、原发性心律失常、心肌炎等 代谢性：低血糖、低血钙、高血钾、严重酸中毒等,复苏指征,意识丧失 无呼吸或无效呼吸 无动脉搏动或无心音,或小于60次/分, 新生儿小于80次/分 产房新生儿小于100次/分,心跳骤停时心电图特点,小儿：心脏静电息：78% 电机械分离 室颤<10% 成人：室颤多,病理生理,缺氧与代谢性酸中毒 二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒 能量代谢受累，水电解质紊乱 脑缺血再灌注损伤,缺氧与代谢性酸中毒,心搏一旦停止，氧合血的有效循环中断，供氧立即终止，随之发生代谢性酸中毒。严重缺氧使心肌传导抑制，引起心律紊乱及心动过缓；心肌缺血3～10分钟，即失去复苏的可能。心跳停止30秒即出现神经细胞代谢障碍，一般常温下心跳呼吸停止4～6分钟，即存在大脑不可逆性损害。在复苏情况下，心停跳10分钟，脑细胞膜钠泵功能丧失，即会引起脑细胞水肿。,二氧化碳（CO2）潴留与呼吸性酸中毒,呼吸心搏骤停时，体内CO2以每分钟0.4～0.8kPa(3～6mmHg)的速度增长。CO2潴留可抑制窦房结和房室结的兴奋与传导，引起心动过缓和心律不齐，还可直接减弱心肌收缩力,并扩张脑血管。同时缺氧与酸中毒使毛细血管通透性增强，这些因素均促使脑水肿形成。CO2持续过多甚至可直接抑制呼吸中枢。,能量代谢受累，水电解质紊乱,葡萄糖无氧酵解时所产生的ATP仅为葡萄糖有氧氧化时的1/18或1/19，故能量供应大为减少，膜泵功能障碍，膜离子通道失活，造成脑细胞内外离子稳态的改变，如细胞外钾离子急剧升高，钙、钠、氯离子逐步降低以及细胞内钙超载、钠潴留、水肿和酸中毒等,脑缺血再灌注损害,所谓缺血再灌注损伤是指缺血存在一定时间的组织器官，在重新得到血液灌注后，其功能不仅未能恢复，结构损伤和功能障碍反而加重。这种损伤不仅见于脑，也见于心、肺、肝、肾等脏器。脑缺血再灌注损伤的形成与灌注恢复后相继发生的脑血流过度灌注及其后的持续低灌注有关,一般规律心停搏,15秒 意识丧失 30秒 呼吸停止 30-60秒 瞳孔散大、固定 4 分 糖无氧代谢停止 5 分 脑内ATP枯竭， 能量代谢停止 4~6分 脑神经元可发生不可逆病 理改变,早期评估,气道 呼吸 循环 早期干预最重要,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相 关，每延误一分钟抢救成功率降低10% 心搏骤停1分钟内实施-CPR成功率＞90% 心搏骤停4分钟内实施-CPR成功率约60% 心搏骤停6分钟内实施-CPR成功率约40% 心搏骤停8分钟内实施-CPR成功率约20% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟后实施-CPR成功率几乎为0,临床表现,突然昏迷一般在心跳停止8～12秒后出现 瞳孔扩大心搏骤停后30～40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失。瞳孔大小反映脑细胞受损程度。 大动脉搏动消失年长儿可触摸颈动脉、股动脉搏动。小婴儿颈部较短，可触摸股动脉、肱动脉。,心音消失心音消失或心音极微弱，心率缓慢，若充分通气和供氧后，心率仍低于60次/分，且伴有外周灌注不良表现时，需进行心脏按压 呼吸停止心搏骤停30～40秒后即出现呼吸停止 心电图异常,心跳骤停的心电图异常,等电位线 电机械分离 室颤或无脉室性快速心律失常,复苏方法,A:Air Way 开放气道 Basic Life B:Breathing 人工呼吸 Support C:Circulation 人工循环 即心脏按压 D:Drugs 药物 E:EKG 心电图监测 纠正心律紊乱 按压 F:Defibrillation 除颤 药物 电除颤,,,,,(BLS),Advanced Life Support (ALS),,胸外（闭式）开胸,Prolonged Life Support (PLS),基础生命支持,,基础生命支持 ABC,A—开放呼吸道,B—人工呼吸,C—胸外心脏按压,,,,开放气道,判断有无呼吸，5-10秒 看:胸腹部起伏 听:有无呼吸声 感觉:有无口中 的气流,判断有无反应,开放气道 压额举颌法 托颌法(非医务人员不用),,有,判断有无呼吸 5-10秒,,,有,2次人工呼吸 口对口，复苏气囊,,,有,,判断有无循环 5-10秒 颈A、肱A，股A,,有,仅做人工呼吸 12-20次/分钟,,胸外按压 单人：30：2，双人：15：2,,院外先呼救 院内先实施CPR,,,开放气道(Airway，A),外伤者：托颌法 非医务人员不推荐使用☆,压额举颌法,人工呼吸(Breathing，B.),口对口人工呼吸,口对口鼻人工呼吸,复苏器人工呼吸注意: 选择大小合适的气囊和面罩,,BMV,E C,,,,,Bagging,单人操作,双人操作,1人操作,2人操作,复苏囊人工通气,判断循环,颈A 肱A 股A 5-10秒 同时观察面色、反应、呼吸,胸外心脏按压,手法：根据年龄选择 部位：乳头连线部位 深度：触摸到动脉搏动 频率：100次/分（新生儿除外） 循环与呼吸比值：单人：30：2 双人：15：2 新生儿：3：1,Copyright ©2005 American Heart Association,Circulation 2005;112:IV-156-IV-166,Two-finger chest compression technique in infant (1 rescuer),Copyright ©2005 American Heart Association,Circulation 2005;112:IV-156-IV-166,Two thumb-encircling hands chest compression in infant (2 rescuers),有效的按压需要,足够的按压频率（100次/分） 足够的按压深度（胸廓厚度下降1/3-1/2） 足够的胸壁回弹 足够的(不间断的)按压,双掌按压法,适用于成人和 8岁以上年长儿,单掌按压法（1-8岁）,平卧位双指按压法,复苏者一手置于患儿后背，另一手食指和中指置于两乳头连线水平，向后背按压。注意消除死腔 。,单掌环抱按压法,用于新生儿和早产儿。 复苏者一手四指置于患儿后背，拇指置于前胸 部位同前,双手环抱按压法,用于婴儿和新生儿,Coronary Artery Perfusion Pressure Improves With Longer Series of Chest Compressions in Adult Victims,Coronary Artery Pressure at 5:1 ratio,,,,,,,,,,,,,,Pressure at 15:2 ratio,,,,,,,,,,,,,,,,,,,心脏按压有效的表现,按压时可触及动脉搏动 扩大的瞳孔缩小，光反射恢复 口唇、甲床颜色好转 肌张力增强或有不自主运动 出现自主呼吸,药物治疗(Drugs，D),注意 不能取代人工呼吸与心脏按压,急救药品柜,给药途径,静脉：首选 气管 ：已气管插管或气管切开时 骨髓 : 方便快捷 心内注射：不得已时采用,给药途径,气管 机理 支气管静脉-心是全身最短静脉血回心途径 0.1~0.6μm微粒可经肺泡微小气管粘膜吸收 药物 肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳络酮 离子化药物（氯化钙、碳酸氢钠）及油剂不可用 剂量 一般用生理盐水稀释，利多卡因用蒸馏水稀释 剂量大,肾上腺素可用至10倍，其他药物2---3倍， 总量成人<10ml，婴儿<5ml（3-5ml） 液量过多：窒息、稀释表面活性物质,心内注射缺点,停止心脏按压影响复苏效果 药物注入心脏形成病理兴奋灶，易致室颤、心律紊乱 损伤胸膜发生气胸 损伤冠状动脉引起心包填塞,适于气管内给药的药物,利多卡因 Lidocaine 肾上腺 Epinephrine 阿托品 Atropin 纳络酮 Naloxone,气管内给药的步骤,药物 以3~5 ml生理盐水稀释　通过气管插管慢慢推注 　　　　　　　　　 直接由气管插管推入 注入 3~5 ml生理盐水　　　　　　　　　　　 正压通气、心脏按压,,,,,,,,胫骨骨髓穿刺,优点 操作简单 穿刺成功率高 不仅可应用许多药物 还可输血、采集标本 被誉为永不萎陷的静脉。,骨髓穿刺针的适当位置,CPCR用药,肾上腺素(Epinephrine,Adrenaline) 主要心血管作用(α和β肾上腺能激动剂) * 全身血管阻力↑ * 冠脉和脑血流↑ * 收缩压和舒张压↑ * 心肌收缩长度↑ * 心肌电活动↑ * 心肌需氧↑ * 使细颤转为粗颤↑ * 自律性↑,,肾上腺素用法,肾上腺素：适应症,心脏停搏 有症状的心动过缓，对通气和供氧治疗无反应 非容量不足所致的低血压,阿托品,药理 直接抑制迷走神经,增强窦房结自律性，加速房室结传导 适应证 心动过缓,I度房室传导阻滞,II度莫氏 I型房室传导阻滞,心动过缓型心跳停止,,阿托品治疗症状性心动过缓,静脉/骨髓内剂量 0.02mg/kg 最小剂量0.1mg 最大单剂剂量（可重复使用1次） 儿童：0.5mg 青少年：1mg,多巴胺 5－10 μg/（kg.min） <6 月交感颗粒少，易发生多巴胺抵抗 最大不超过 20 μg/（kg.min） 肾上腺素 0.05－2 μg/（kg.min） 用于冷休克多巴胺抵抗 去甲肾上腺素 0.05－0.3 μg/（kg.min） 用于暖休克多巴胺抵抗 血管加压素 用于 儿茶酚胺受体敏感性下调时 多巴酚丁胺 5－20 μg/（kg.min）用于改善心功能,,休克时血管活性药物的使用,液体的配制“乘 6原则”,液体的配制“乘 6原则”,静点血管活性药物注意事项,输液速度极慢时药效的发挥延迟 应根据临床输液效果随时调整输液速度 持续监测心率和血压 对于大体重儿，“乘6原则” 不够准确 需要进行校正,儿科复苏及心律失常用药,儿科复苏及心律失常用药,其他治疗,氧 降温 除颤 脑复苏,,90 80 70 60 50 40 30 20 10 成 功 %,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 时间（min）,100,成功机会每分钟 减少7%~10%,时间就是生命——早除颤 每延误一分钟生存降低7~10%,室速/室颤的治疗抗心律失常药物,2005年新指南主张首选胺碘酮 没有胺碘酮可用利多卡因替代,无脉－室速/室颤的治疗,心肺复苏 ↓ 除颤（2焦耳/KG） ↓ 心肺复苏(1分钟后判断) → 复律 （5个循环周期） ↓ 除颤（4焦耳/KG） /肾上腺素 ↓ 心肺复苏(1分钟后判断) → 复律 ↓ 除颤（4焦耳/KG） / 胺碘酮/利多卡因 ↓ 心肺复苏,除颤(defibrillation，F),对1岁以上幼儿和儿童推荐使用 目击突然意识丧失的儿童，若现场有AED，应尽快使用 院外发生、且未目击的SCA儿童，应在实施5个周期CPR后使用AED,除颤(defibrillation，F),首次除颤能量仍为2 J/kg 之后可选用4J/Kg 一次电击后立即进行CPR，无需停止CPR而检查心跳与脉搏 新指南强调评估应在实施5个周期CPR（约2分钟）后进行,心肺功能恢复至病前水平 无惊厥 无喂养困难 无肢体运动障碍 语言表达正常 智力无障碍,小儿CPCR成功的标准,,,心肺复苏有效指标,瞳孔：若由大变小，复苏有效；若由小变大、固定、角膜浑浊，说明复苏失败,面色：由发绀转为红润，复苏有效；变为灰白或陶土色，说明复苏无效,大动脉搏动：按压有效时，每次按压可摸到1次搏动，若停止按压，脉搏仍跳动，说明心跳恢复,意识：复苏有效，可见患者有眼球活动，并出现睫毛反射和对光反射，少数患者出现手脚活动,自主呼吸：出现自主呼吸，复苏有效，但呼吸微弱者应继续人工呼吸,何时停止CPR（院前）,恢复有效自主循环及通气 病人转移到其他医护人员或医院 环境安全危及到施救者 判定死亡无救（心电图、致死性伤害、疾病终末期、死亡已久） 原则上院前不停止CPR,心肺复苏的组织工作,通常有7-8人组成，分工如下： 1维持气道通畅，进行人工呼吸。 2胸外心脏按压 3开放给药途径和给药 4准备器械和药物 5记录抢救过程 6负责组织指挥 7机动,监测,1.每小时观察和记录神志和瞳孔的变化，每日1次Glasgow评分。 2.持续心电图、血压、经皮氧饱和度、体温检测。 3.血气、血电解质和血糖，至少每日1次。 4.需呼吸和循环支持的病人按呼吸衰竭和感染性休克常规监测。,复苏后的稳定与转运,气道：稳定气道，并保持气道开放 呼吸：保证足够的通气与氧合 循环：保证足够的器官灌注 功能障碍：评价中枢神经系统 评估：评估其它系统的状况 并分析心跳呼吸骤停的病因,稳定--- 气道,反复评价气道的临床功能状态 必要时考虑气管插管 确保气管插管被粘牢 插胃管 拍胸片 镇静？ 肌松剂 ？,稳定--- 气道 机械通气病人镇静剂/肌松剂的使用,常用镇静剂 安 定 0.1-0.2mg/kg iv 吗 啡 0.1-0.3mg/kg iv 插管后常用肌松剂 潘 龙 0.1mg/kg iv,稳定---呼 吸,选定呼吸机参数 通过以下方法确定呼吸机参数是否合适 － 体格检查 － 血氧饱和度监测 － 呼气末CO2分压 － 动脉血气,通气恰当有什么表现？,两侧胸廓起伏适当，两侧呼吸音对称，青紫消失。未麻醉的病人，鼻扇或辅助呼吸肌的应用状态消失，不再烦躁激动。,稳定---循 环,建立两条输液通道 维持液：D5 0.25% NS 体 重 液 速 20kg 60ml/h+(体 重－20)×1ml/kg.h,稳定---循 环,液量/血管收缩剂 评 价 － 心 率 监 测 － 终 末 器 官 灌 注 － 尿 量 － 胸 片 监 测 心 脏 大 小,稳定---功能障碍,进行简要的神经系统检查: 1、频繁评估神经系统表现（GCS，瞳孔反射，咽反射，角 膜反射，压眶反射）; 2、识别脑疝的体征; 3、识别惊厥; 4、识别异常的神经系统表现:如异常的动作/姿势；肌阵 挛；反射亢进 并评价生命体征,,过度通气 若怀疑颅高压(新指南脑疝时)则行过度通气 体温 控制病人体温 控制惊厥,稳定---评价其它系统状况,测血糖并纠正低血糖 肾脏功能 胃肠功能 血液系统,稳定---评价实验室和影像学检查结果,胸片 血气 血电解质 血糖 血尿素氮/肌酐 全血细胞计数,评 估,呼吸系统 心血管系统 神经系统 胸廓起伏 心率/心律 意识状态 呼吸音 脉搏 瞳孔反应 青紫 毛细血管再充盈 烦躁 意识状态 血氧饱和度监测 尿量 呼气末CO2分压 血压,转运,目的 儿童重症监护病房 提高重症患儿的生存率 为复苏后病人提供一系列服务,,稳定患儿 反复评价A(气道)、B(呼吸)、C(循环)三个步骤 维持ABC三个步骤的有效性 评价心跳呼吸骤停的病因 转运 在最适宜的情况下转运病人，同时传送病人信息,复苏后的稳定与转运,谢 谢 大 家,此ppt下载后可自行编辑,