高血压危象-急救中心课件.ppt

高血压危象,急救中心心内科,高血压危象(Hypertensive crisis),高血压危象：是指血压快速的，不恰当的，激烈的升高。通常SBP>180mmHg 和/或DBP>120mmHg并伴有症状的一群极其危险的症候群 根据是否伴有急性靶器官功能损害分为： 高血压急症(Hypertensive emergencies)：原发性或继发性高血压患者，在某些 诱因作用下，血压突然或显著升高（一 般超过180/120mmHg），同时伴有进 行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全 的表现 高血压亚急症(Hypertensive urgence)： 血压显著升高但不伴有靶器官功能不全,说明： 靶器官损害而非血压水平是区别高血压急症与高血压亚急症的关键。 是否出现靶器官损害以及哪个靶器官受累不仅是高血压急症诊断的重点，直接决定治疗方案的选择，决定患者的预后。 判断是否属于高血压急症时，还需要注重其较基础血压升高的幅度，其比血压的绝对值更为重要。 收缩压≥220mmHg和/或舒张压≥140mmHg，应视为高血压急症 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。 血压升高不明显的高血压急症：妊娠期妇女、急性肾小球肾炎患者,高血压急症的发病机制 ---2011年中国急诊高血压管理专家共识,机制尚未完全阐明，与神经- 体液因素有关： 应激因素(严重精神创伤、情绪过于激动等) 神经反射异常 内分泌激素水平异常 使交感神经张力亢进和缩血管活性物质(如肾素、血管紧张素II等)释放增加， 诱发短期内血压急剧升高 全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活，进一步的血管收缩和炎症因子(如自细胞介素一6)的产生，形成病理性恶性循环。 升高的血压导致内皮受损，小动脉纤维素样坏死，引发缺血、血管活性物质进一步释放，形成恶性循环。加上肾素一血管紧张素系统、压力性利钠作用等因素的综合作用，导致了高血压急症时的终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症,5,高血压患者非靶器官损害临床表现,植物神经功能失调 面色苍白、烦躁不安、多汗、心悸、手足震颤和尿频。心率增快，可＞110次/min。 其他 部分症状如鼻衄以及单纯头昏、头痛等可能仅是血压升高而并不伴有一过性或永久性脏器的急性受损。,6,高血压急症靶器官损害临床表现,脑血管意外 脑梗死 脑出血 蛛网膜下腔出血 高血压脑病 剧烈头痛、恶心及呕吐 有些患者出现神经精神症状 先兆子痫和子痫 妊高征基础 头痛、头晕、视物模糊 眼底改变 眼底检查出现视乳头水肿 视网膜出血和渗出,充血性心力衰竭 发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等 急性冠脉综合症 急性起病的胸痛、胸闷 ECG有典型的缺血表现 心肌损害标志物阳性。 急性主动脉夹层 无心电图改变的撕裂样胸痛 伴有周围脉搏的消失 进行性肾功能不全 少尿、无尿、蛋白尿、管型 血肌酐和尿素氮升高,7,临床评估,临床评估： 询问病史 体格检查 实验室检查 高血压急症危险程度评估,目的： 鉴别高血压急症和高血压亚急症,8,病史,寻找血压异常升高的诱因 高血压药物治疗和血压控制程度情况 明确有无非处方药物用药史 心脑血管危险因素 评估有无潜在的靶器官损伤 胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层 胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层） 呼吸困难（肺水肿或充血性心衰） 神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）,9,血压异常升高常见诱因,停用降压治疗 急性尿潴留 急慢性疼痛 服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命） 惊恐发作 服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）,10,体格检查,,准确测量血压 仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度 测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层 眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症 心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等； 神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等 评估有无继发性高血压及其他情况 测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足,11,实验室检查,,常规检查 血常规 尿常规 心电图和血生化（电解质、肝肾功能） 依病情选择 胸片 心肌损伤标记物 脑钠肽（BNP或NT-proBNP） 血气分析 必要时 超声心动图 CT、MRI,12,高血压急症危险程度评估,针对高血压急症危险程度的评估主要注意以下三各方面： 基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。 急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。 影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。,,13,,,收入抢救室或住院 吸氧、监护、建立静脉通路 常规检查 排除各种造成BP异常升高情况：疼痛、紧张、尿潴留等,留院观查 休息数小时 BP监测,,,眼底检查 中枢神经系统检查 CT、MRI,神经系统表现 昏迷 偏瘫,伴脏器受损（高血压急症）,不伴脏器受损（高血压亚急症）,逐渐的口服降压药治疗,寻找BP异常升高的可纠正原因,心脏病表现 心衰 心源性胸痛,速效降压药治疗 （一般使用静脉注射剂）,控制BP 针对性脑保护和治疗,针对心脏功能的支持治疗 心脏血管再通治疗,SBP或DBP显著升高 通常SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg,,,,,,,图1 高血压急症、亚急症处理流程,,,高血压急症的治疗策略,迅速判断、早期处理、预防靶器官受损,15,及时准确评估病情风险，查找诱因 确认靶器官损害的程度和部位 血压控制节奏和目标 高血压急症的最终目标是减少脏器功能受损 急性期的后续管理 去除可纠正原因或诱因 定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害,,,高血压急症---治疗基本原则,高血压急症治疗基本原则,降压前评价是否有容量不足 如有应补液与静脉降压同时进行，因为许多高血压患者有血容量的不足 除非有明确的容量负荷过重的证据，应避免使用袢利尿剂 老年患者使用降压剂量应偏小，下降幅度也应小于年轻患者,17,高血压急症---治疗的注意事项,注意事项 迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因 静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药 避免口服或舌下含服硝苯地平 加强一般治疗 卧床休息 吸氧 监测生命体征 维持水、电解质、酸碱平衡 防治并发症等,,18,高血压急症---降压目标,降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平 依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度 目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3） 重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死 特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外 降压治疗第二目标 在达到第一目标后，应放慢降压速度 加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度 在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg 降压治疗第三目标 若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平,,19,高血压急症治疗流程图,,2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg,,心衰,主动脉夹层,高血压急症,建立静脉通路 血压、心电监护,血压速降至安全,静滴抗高血压药物,快速评估相应靶器官受损 情况病因及诱因,治疗基础病，去除诱因,靶器官损害的专业治疗,,,,,,,,,,,,1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%,,,,急性脑血管病,介入或溶栓,药物治疗,脱水+手术降颅压,24～48h逐步降低血压 达到正常水平,血压监测2～3天,逐渐由静脉给药过渡到 合理的口服治疗,,,,手术,,,,,,,,,逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防,,,,,子痫,,必要时终止妊娠,ACS,表1 合并靶器官损害的高血压急症降压目标,21,静脉降压药物---应用原则,迅速降压 选择适宜有效的降压药物 静脉给药（注射泵或静脉滴注） 无创性血压监测或测量血压 情况允许，及早开始口服降压药治疗 控制性降压 降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度 合理降压——药物选择 起效迅速 短时间内达到最大作用 作用持续时间短 停药后作用消失较快 不良反应 心率、心输出量和脑血流量影响小,表2 推荐的高血压急症静脉治疗药物,23,急性心力衰竭,急性心力衰竭（acut heart failure，AHF）可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭 决定药物的使用原则 收缩压＞100mmHg者，选择血管扩张剂 收缩压90~100mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂 收缩压＜90mmHg者，首先明确有无血容量的不足 硝酸酯类药物： 硝普钠 奈西立肽 钙拮抗剂,,24,,,急性冠状动脉综合征,急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死 治疗目标 降低血压 减少心肌耗氧量 改善预后 治疗药物 首选硝酸酯类药物 可早期联合用药 具体药物 尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果 拉贝洛尔能同时阻断α1和β受体，在降压的同时减少心肌耗氧量，且不影响左室功能 ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 溶栓、抗凝、血管再通等原发病的治疗 血压控制目标 ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下,25,,,围手术期血压升高,应积极解决血压升高诱因 术前血压应控制在180/110mmHg以下 推迟手术：合并心功能不全、心肌缺血、急性肾功能不全等 无合并以上情况的低危病人：血压下降不超过平均动脉压的20% 硝苯地平、肼屈嗪及ACEI类药物由于可能导致不可预见的术中低血压应慎用 术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时肝肾功能正常的患者才考虑使用。,肾功能不全/肾功能衰竭,HE伴肾脏损害应在24h内缓慢将BP降至正常（130/80mmHg）或MAP降低不超过25% 应选择不影响肾脏功能的降压药物。降压药物首选袢利尿剂，也可选拉贝洛尔、尼卡地平等 应避免使用有肾脏毒性作用或经肾排泄或代谢的降压药，经消化道代谢、同时具有利尿排钠且可增加肾脏血供的尼卡地平可以发挥很好的作用。,26,妊娠子痫,1，硫酸镁、肼本达嗪 2，硝普钠，拉贝洛尔 慎用：二氮嗪、钙拮抗剂 避免使用：ACEI,ARB,利尿剂,28,多发病 2006 年我国高血压人数已达2 亿 约1%~2%的高血压患者会发生高血压急症 高血压急症的发病率约为1~2/百万患者年 危害大 发病急，预后差 严重的高血压急症患者1年内死亡率高达50% 是疾病致残的首位疾病 临床表现多种类型 缺乏统一的高血压急症的分级、综合处理标准,,中国医师协会急诊医师分会 中国高血压联盟共同倡导撰写中国急诊高血压管理专家共识,高血压危象的挑战,1. 目前缺少相应的指南，大部分关于高血压急症的治疗推荐源于专家意见，缺少相应的循证学证据 2. 缺少一个有效的风险分层策略弥补临床实际和专家共识理论之间的空隙，从而帮助急诊医师进行有效的辅助检查进行鉴别 3. 缺少试验评价对于每种高血压急症达到降压目标所需要的时间,,,