早产儿呼吸暂停及汝州市人民医院新生儿科进修心得体会.ppt

进修心得体会,汝州市人民医院新生儿科 安重阳,,第一部分,进修人员入科,熟悉科室布局，生活区与监护室分离，更换隔离衣，戴帽子口罩，规范洗手后进入监护室。由总住院医师带领下进行无菌基本常识培训，手卫生、新生儿窒息复苏等基本操作技能培训。,进修3点体会,1.人性化的管理模式 2.先进的医疗设备和高水平的技术 3.严谨的工作作风,入科必备--无菌操作观念的培训、手卫生、新生儿窒息复苏 每周有常规的业务学习、英文文献分享 疑难病例讨论各抒己见、百家争鸣、观点鲜明、精彩绝伦,人性化的管理模式,1.入科时需更换隔离衣、鞋，生活区进入办公区需要规范洗手，戴帽子 2.培训七步洗手法 3.入监护室后凡是接触患儿环境如：暖箱、听诊器、各项操作、喂奶均需手消毒 4.暖箱1周更换1次，呼吸机管道1周更换1次 5.奶瓶一人一用一消毒,无菌操作观念培训,编制床位65张，病区共分： NICU（含极早产儿重症监护病房）、早产儿病房、足月儿病房、负压隔离病房。配备摄片室、换血室 布局合理 各式呼吸机、心电监护仪、85台暖箱、血气分析仪、床旁心电图机、床旁高清晰X光机、床旁脑电图机、床旁超声等，一应俱全，能在第一时间获取危重症新生儿相关数据，完成病情评估，早期确诊，提高重症病人的救治成功率。 仪器日常维护，常规消毒。放置位置固定，使用得 心应手,先进的设备和高水平的技术,1.对新进进修人员由带教老师手把手教授病人沟通技巧及注意事项，掌握相关设备如心电图、X光机、脑电图机、呼吸机等设备，并进行实践技能培训 2.院感防范意识较强，行动有效迅速，避免事态扩大。例如：眼底筛查后有数个患儿感染出血性结膜炎，眼部水肿，睁眼困难，科主任、护士长第一时间召集大家讨论后，最终确定传播途径为眼底筛查机器镜头为经过严格消毒处理，存在交叉感染隐患，眼科积极配合诊治，暂停眼底筛查3周，重新制定筛查流程，经感控科及相关科室验收重新开展筛查。,严谨的工作作风,,3.病历严格把关，全部书面用语，避免用白话、俗称、简称，比如：剖宫产出生应为剖宫产娩出；吃奶差应为纳奶差。 4.疾病诊治过程中的每一项处理，都遵循诊疗指南及技术规范，不想当然。比如呼吸暂停 5.保护病人个人隐私：比如单独谈话、签字，避免,,第二部分,早产儿呼吸暂停（AOP）,,定义：呼吸停止≥20秒，伴心率＜100次/min及发绀（TCO2≤80%） lh内反复发作2－3次以上呼吸暂停，称为反复发作呼吸暂停。 鉴别：周期性呼吸 周期性呼吸：呼吸停止＜10秒，在两次发作间期呼吸正常，并且不伴有心动过缓及发绀。,早产儿呼吸暂停（AOP）定义,呼吸中枢发育不完善 红细胞内碳酸酐酶缺乏 呼吸肌发育不全 咽部和上气道的阻塞,AOP常见病因,中枢性呼吸暂停 阻塞性呼吸暂停 混合性呼吸暂停,AOP分类,早产儿呼吸中枢发育不成熟 呼吸中枢驱动力不足 呼吸及气流均停止,中枢性呼吸暂停,咽喉部的上气道梗阻 上气道肌与膈肌运动的不协调 进入肺内的气流消失，但来自脑干呼吸中枢的信号和神经肌肉都正常,阻塞性呼吸暂停,同一次呼吸暂停中同时存在中枢性及梗阻性因素,混合性呼吸暂停,原发性呼吸暂停：早产儿呼吸中枢发育不全 继发性呼吸暂停：症状性，继发于各种疾病,AOP分类,Ⅰ级：有呼吸暂停发作，但能自行恢复 Ⅱ级：发作时需用氧气（常用鼻导管）给以鼻前部吹气刺激才能恢复 Ⅲ级：经上述方法处理无效，需经足底刺激才能恢复 Ⅳ级：用一般的刺激方法无效，需经复苏气囊-面罩加压给氧才能恢复自主呼吸者,AOP严重程度分级,早产儿呼吸运动特点： 上气道肌与膈肌运动的不协调，易发生阻塞性呼吸暂停 早产儿对低氧的通气反应为双期性，短暂的通气频率加快后出现较长时间的通气下降 间歇性的低氧刺激并促进外周化学感受器的成熟，使血中CO2水平下降到接近呼吸暂停发生的阈值 早产儿对于高碳素血症的反应表现为延长通气时间，而非增加呼吸频率或潮气量，每分通气量下降 刺激喉粘膜会导致呼吸暂停、心动过缓、低血压,发病机制,6.神经递质与呼吸暂停 Γ-氨基丁酸与腺苷有抑制呼吸的作用 7.遗传因素与呼吸暂停 同性别双胎早产儿AOP遗传率达87% 父母近亲结婚的早产儿AOP较正常者升高,发病机制,胎龄（最重要的原发因素） 感染/代谢紊乱 心、肺、脑的疾病 缺氧、贫血和黄疸 喂养和胃食管反流 环境温度和体温,与AOP相关的发病因素,与胎龄有关的引起呼吸暂停和心动过缓的常见原因,1.生后数小时： 母亲使用过量镇静剂、窒息、惊厥、高镁血症、肺透明膜病 2.生后1周内： 拔管后肺不张、动脉导管未闭、脑室周围-脑室内出血、早产儿呼吸暂停 3.生后1周后：伴颅内压增高的出血后脑积水或惊厥,不同日龄与呼吸暂停的关系,4.生后6-10周： 早产儿贫血 5.发生时间不定： 败血症、NEC、脑膜炎、吸入、胃食管反流、心脏疾患、肺炎、寒冷应激、体温波动,不同日龄与呼吸暂停的关系,胎龄34-35周的AOP发生率为7% 胎龄32-33周的AOP发生率为15% 胎龄30-31后的AOP发生率为54% 胎龄＜29周或出生体重＜1000g的早产儿AOP发生率为几乎全部 AOP持续10-14S时，心动过缓发生率为10% AOP持续15-20S时，心动过缓发生率为34% AOP持续＞20S时，心动过缓发生率为75%,AOP是早产儿的常见临床表现,定义即诊断要点 诊断原发性呼吸暂停需排除引起呼吸暂停的继发因素,诊断,早产儿呼吸暂停AOP的诊断是排除性的，应排出其他原因引起的呼吸暂停（例如：中枢神经系统障碍、抽搐、原发性肺部疾病、贫血、败血症、代谢紊乱、心血管异常或咽喉部的上气道梗阻）,鉴别诊断,早产儿呼吸暂停（AOP）的治疗,体位干预 呼吸支持 药物治疗,体位干预 感觉刺激 辅助呼吸支持 药物治疗,降低呼吸功、增强呼吸动力、消除病因,1. 体位干预 头部放在中线位置，颈部姿势自然，置轻度仰伸位；头高15度的俯卧位（存在窒息风险） 2.减少咽部吸引和操作刺激、管饲 3.呼吸支持 无创通气/插管下机械通气,降低呼吸功/气道阻力的方法,感觉刺激 触觉：拍足底/抚触/振动水床 嗅觉：使用芳香素等气味 药物治疗 甲基黄嘌呤类药物,增强呼吸动力的方法,维持适当的环境温度和体温 及时控制感染、纠正代谢紊乱 纠正贫血 防治颅内病变及惊厥，维持血压稳定 治疗有症状的PDA和GER,消除病因（继发性AOP）,原发性呼吸暂停的有效治疗方法 减少需要气管插管和机械通气的几率 有助于早期撤机而缩短机械通气时间 局限性：需要患儿有足够的自主呼吸,辅助呼吸支持nCPAP,一.禁忌症 肺气肿、气胸、膈疝、气管食管瘘、后鼻道闭锁、腭裂、严重腹胀、NEC、局部损伤（鼻粘膜、口腔、面部）、休克、颅内压增高、心功能不全 二.并发症 气压伤（气漏）、胃肠道胀气、二氧化碳潴留、鼻部损伤、对心血管和肾功能的不良影响,nCPAP的禁忌症和并发症,甲基黄嘌呤类 茶碱、咖啡因 多沙普伦（二线） 纳洛酮（不建议） 抗反流药物（无明确证据不宜使用）,AOP的药物治疗,氨茶碱是治疗AOP的常用药物，但其有效治疗血药浓度范围较窄，且血药浓度不稳定，不良反应较多 咖啡因对呼吸中枢的刺激作用较氨茶碱更强，疗效比氨茶碱好，半衰期较长，不良反应较少 咖啡因是目前唯一药物说明书标注具有AOP治疗适应症的药物,甲基黄嘌呤类药物是治疗AOP的首选药物,早产儿呼吸暂停 准备撤机的早产儿 有机械通气高危因素、体重＜1250g，需要非侵入性呼吸支持的早产儿 早产新生儿呼吸暂停的诊断是排除性的，应排出其他原因引起的呼吸暂停（例如：中枢神经系统障碍、原发性肺部疾病、贫血、败血症、代谢紊乱、心血管异常或阻塞性呼吸暂停），或给予适当治疗后再开始给予枸橼酸咖啡因治疗。当给予枸橼酸咖啡因治疗无应答时（必要时，可通过测定血浆浓度确定）提示可能是其他原因引起的呼吸暂停,枸橼酸咖啡因适应症,枸橼酸咖啡因的标准计量推荐,枸橼酸咖啡因的血浆浓度波动范围较小 治疗血药浓度窗与毒副作用浓度距离远,枸橼酸咖啡因无需常规监测血药浓度,神经兴奋性增高 心动过速 过度利尿及排钠过多 胃肠道症状：胃潴留、腹胀、呕吐 可能增加NEC的发生率 可能影响脑血流,枸橼酸咖啡因的不良反应,出院计划,,①能够在开放的小床上维持正常体温 ②全量经口喂养 ③体重增长良好,一般早产儿的出院标准,AOP患儿的出院计划,首先满足一般早产儿的出院标准 AOP患儿在停用咖啡因或氨茶碱后应该观察一段时间方可出院。 由于咖啡因半衰期较长，建议停用后至少观察5-7天，患儿无呼吸暂停发生才能离院。,注射器中过多的肝素可导致血PH值和PaCO2偏低的假象。采血前应将注射器中过多的肝素排出。 针头未加橡皮帽，气泡进入血样会造成PaO2增高和PaCO2降低的误差 低PaCO2、高PaO2： 过度换气 采血的注射器有气泡 高通气治疗，如持续肺动脉高压,血气分析实验结果误差 新生儿学手册（第5版）美,,置身NICU1病区中，我感觉自己就是这驾马车的一个组成部分，彼此信任、互相敬重、互相帮助、共同提高、共担责任，即使你不努力前行，老师们也会拉着你的手奋力前行，不抛弃，不放弃。,,极低出生体重儿呼吸暂停的有关问题 杜立中 中华实用儿科杂志 早产儿呼吸暂停诊治进展 赵婧 母得志 临床儿科杂志 早产儿呼吸暂停的防治 陈超 小儿急救医学 新生儿呼吸暂停临床分析与探讨 杨庄南 朱建华 中国优生与遗传杂志 新生儿学手册（第5版）美 枸橼酸咖啡因说明书,,