消化系统疾病-胃炎.ppt

第四篇 消化系统疾病,第四章,胃 炎,(gastritis),田德安,学时数：1学时,讲授目的和要求,1. 掌握本病临床表现、诊断要点以及防治原则 2. 熟悉本病病因、发病机制,定 义,胃炎是指各种致病因子引起的胃黏膜炎性病变，常伴有上皮损伤和细胞再生。胃粘膜对损害的反应涉及上皮损伤、黏膜炎症和上皮细胞再生三个过程，但有时可仅有上皮损伤和细胞再生，而无黏膜炎症，此时一般称为胃病。 分类： 急性胃炎 胃炎 浅表性胃炎 慢性胃炎 萎缩性胃炎 特殊类型胃炎,,,,,急性胃炎 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 诊断标准 治疗,讲授主要内容,慢性胃炎 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 治疗,急性胃炎(acute gastritis),急性胃炎是指由多种病因引起的急性胃黏膜炎症，病理学上指胃黏膜有大量中性粒细胞浸润。临床上急性发病，常表现为上腹部症状。若主要病损是糜烂和出血，则称之为急性糜烂出血性胃炎。因这类炎症多由药物、急性应激造成，故亦称急性胃黏膜损害 急性胃炎主要包括： 急性幽门螺杆菌（HP）感染引起的急性胃炎 HP之外的病原体及毒素对胃黏膜损害引起的急性胃炎 急性糜烂出血性胃炎,,病因和发病机制,病因多样，包括:药物,急性应激,乙醇,缺血,感染,十二指肠液反流等,一、理化因素 药 物 NSAID最常见，其他如肾上腺糖皮质激素、某些抗生素及抗癌药物 乙 醇 破坏黏膜屏障，引起上皮细胞损害、黏膜内出血和水肿 胆汁反流 胆盐、磷脂酶A、胰酶破坏胃黏膜，产生多发性糜烂 物理因素 辛辣及粗糙食物对胃黏膜造成机械性损伤,二、应 激 急性应激可由严重的脏器疾病、大手术、大面积烧伤、休克、颅脑外伤、颅内疾病、精神心身因素等引起。由此导致黏膜屏障破坏和氢离子反弥散，后者使黏膜内PH下降，进一步损伤了黏膜血管和黏膜，引起糜烂和出血。除多灶性糜烂外，少数可发生急性溃疡，其中烧伤所致者称Curling溃疡，中枢神经系统病变所致称Cushing溃疡。 发病机制： 胃黏膜缺血 H+反弥散,三、急性感染及病原体毒素 某些细菌：常见有葡萄球菌、α-链球菌、大肠杆菌、嗜盐杆菌等。近年来幽门螺杆菌感染引起人们重视 病 毒：如流感病毒和肠道病毒等 细菌毒素：以金葡菌毒素常见 四、血管因素 血管闭塞所致 常见于： 老年的动脉硬化患者 腹腔动脉栓塞治疗后,,病 理,内镜下可见胃黏膜充血、水肿、糜烂、出血等改变。甚至一过性的浅表溃疡形成 糜烂:黏膜破损不超过黏膜肌层 出血:黏膜下或黏膜内出血外渗，而黏膜上皮无破坏 黏膜固有层中性粒细胞和单个核细胞浸润，以中性粒细胞为主，可有上皮细胞丧失，并见血液渗出，腺体歪曲,,临床表现,症状： 轻者多无症状，少数患者表现为上腹不适、疼痛、厌食、恶心、呕吐等，伴有肠炎者可腹泻，呈水样便 病程自限，数天内症状消失 如为急性胃黏膜病变，可表现为上消化道出血，出血常为间歇性（占上消化道出血病因的10％～25％，仅次于消化道溃疡）。患者可有突然呕血和（或）黑便为首发症状。 体征：上腹部或脐周压痛，肠鸣音亢进,,诊断标准,诊断：依靠病史及临床表现，内镜检查确诊，一般应在出血后24~48小时内进行 内镜下表现：弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡形成 一般急性应激所致的胃黏膜病损以胃体、胃底部为主，而NSAIDs或酒精所致的则以胃窦部为主。,黏膜红斑及出血：红斑位于胃底，点片状，大小不一，并可见出血灶,黏膜出血：胃底部黏膜广泛出血，点状或小片状，并密集融合成片，色鲜红,黏膜出血：胃窦及胃体交界处黏膜广泛出血，点片状，色红,黏膜糜烂、出血：胃底黏膜广泛、糜烂出血，渗出的血液附于黏膜表面，色暗红,,治 疗,病因治疗：去除病因，停止一切对胃有刺激的饮食和药物，对严重原发病预防性使用抑酸药 暂时禁食或流质饮食，多饮水 对症处理： 解痉—Atropine、Probantin、盐酸消旋山莨菪碱（654-2） 止吐—胃复安10mg im或吗丁啉10mg tid 抑酸—H2受体阻滞剂或PPI 纠正水、电解质失衡，呕吐、腹泻严重者应输液 存在上消化道出血者同时予以止血等治疗,,慢性胃炎（chronic gastritis）,慢性胃炎是指各种原因所引起的胃黏膜慢性炎症性病变，表现为黏膜层以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞侵润，部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和化生。,分类： 浅表性胃炎 慢性胃炎 萎缩性胃炎,,特殊类型胃炎,,多灶萎缩性胃炎,自身免疫性胃炎,(CSG),(CAG),(胃窦为主,HP+,B型),(胃体部,自身免疫+,A型),,流行病学,幽门螺杆菌(HP)感染是慢性胃炎主要病因（80%~95%），HP感染几乎无例外地引起胃黏膜炎症，感染后机体一般难以自行将其清除，而造成慢性感染。据此估计，人群中的H.pylori感染率大致相当于慢性胃炎的患病率。,,,病因和发病机制,幽门螺杆菌(HP)感染：1983年Warren和Mashull发现,HP感染作为慢性胃炎病因的依据,绝大多数慢性活动性胃炎患者胃黏膜层可检出HP HP在胃内的分布与胃内炎症的分布一致，H.pylori分布以胃窦为主 根除HP可以使胃黏膜炎症消退，其中中性粒细胞消退较快 从健康自愿者和动物模型中可以复制HP感染引起的慢性胃炎,HP的作用机制,粘附作用：HP具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂，细菌被绒毛覆盖，不易去除 蛋白酶的作用：HP可产生蛋白酶分解蛋白质，并消化上皮细胞膜，破坏黏液屏障结构 尿素酶作用：HP具有很强的尿素酶活性，将尿素分解为NH3，既能保护细菌的生长环境，又能损伤上皮细胞 毒素作用：HP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应 HP菌体细胞还可作为抗原产生免疫反应 H.pylori感染后几乎无例外地引起组织学胃炎。长期感染（约5~25年）后，部分患者可有胃黏膜萎缩和化生。H.pylori相关性胃炎胃黏膜的萎缩和肠化生的发生率在不同国家或同一国家不同地区之间存在很大差异。因此H.pylori感染后胃黏膜萎缩/肠化生的发生是H.pylori、宿主（遗传）和环境因素三者协同作用的结果。,,自身免疫机制和遗传因素,胃体萎缩为主的慢性胃炎发生在自身免疫基础上，又称为自身免疫性胃炎（A型萎缩性胃炎）。 患者血液中存在自身抗体即壁细胞抗体（PCA）和内因子抗体（IFA）。前者使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或缺乏，后者使内因子缺乏，引起维生素B12吸收不良，导致恶性贫血。 本病可伴有其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、白癜风等。,,其他因素,十二指肠液反流 由于幽门括约肌功能不全，胆汁、胰液和肠液大量反流入胃，削弱胃黏膜屏障功能，使胃黏膜遭到消化液的作用，产生炎症、糜烂、出血和黏膜上皮化生性变化等。吸烟可影响幽门括约肌功能，引起反流。 胃黏膜损伤因子 外源性因素，如长期摄食粗糙或刺激性食物、酗酒、高盐饮食、长期服用NSAIDs等药物，可长期反复损伤胃黏膜，造成炎症持续不愈。慢性有心衰竭、肝硬化门静脉高压症可引起胃黏膜瘀血缺氧。,,病 理,慢性胃炎是从浅表逐渐扩展至腺区 腺体有破坏和减少（萎缩） CSG的炎性细胞浸润局限于胃小凹和黏膜固有层的表面，腺体则完整 CAG除炎性细胞浸润外，有腺体破坏、萎缩、消失，黏膜变薄。表面上皮细胞萎缩并失去分泌黏液能力,,一般病理变化胃窦重于胃体，小弯侧重于大弯侧；当萎缩和肠化生严重时，炎性细胞浸润反而减少。对5种形态学变量（H.pylori、炎症、活动性、萎缩和化生）程度可分级，分成无、轻度、中度和重度4级。 H.pylori H.pylori在胃内分布不均匀，一般胃窦密度比胃体高，H.pylori数量与炎性细胞浸润程度呈正比 炎症 黏膜层有以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎性细胞浸润 活动性 中性粒细胞浸润是提示H.pylori感染存在的敏感指标 萎缩 指胃固有腺体（幽门腺或泌酸腺）数量减少，是由于长期慢性炎症引起腺体破坏所致 化生 肠化生和假幽门腺化生。一般的胃黏膜化生指肠化生。 异型增生（上皮内瘤变） 异型增生是胃癌的癌前病变,,肠腺化生（intestinal metaplasia)—胃腺转变为肠腺样，含杯状细胞 假性幽门腺化生—胃体腺转变成胃窦幽门腺的形态 不典型增生(dysplasia)—增生的上皮和肠化生上皮可发生发育异常，形成所谓不典型增生。表现为不典型的上皮细胞，核增大，增生的细胞拥挤有分层现象，黏膜结构紊乱，有丝分裂象增多。中度以上的不典型增生被认为可能是癌前病变,,临床表现,慢性胃炎病人病程迁延，大多无症状或症状很轻 部分病人表现为消化不良的症状：如上腹部不适，无规律性腹痛、反酸、嗳气、恶心呕吐等 少数病例出现较重的症状：疼痛、厌食、消瘦，酷似胃癌的表现 自身免疫性胃炎可有明显厌食、消瘦，伴有贫血、舌炎（维生素B12缺乏）等 胃黏膜有糜烂者可有上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。恶性贫血者常有疲软、舌炎和轻微黄疸，一般消化道症状较少。,,实验室和其他检查,胃镜及活组织检查(在胃窦小弯,大弯,胃体小弯各取一块)：最可靠,且可检测HP，区别CSG或CAG, 排除早期胃癌 CSG ：黏膜充血、水肿、渗出多，黏膜光滑，红白相间，以红为主，有少量出血点，轻度糜烂 CAG：黏膜苍白或灰白，红白相间，以白为主，弥漫性或灶性分布；黏膜变细而平坦，黏膜下血管透见；也可粗糙，呈颗粒状小结节；易发生糜烂和出血,HP检测:快速尿素酶试验，血清HP抗体测定，活检标本涂片，病理切片找Hp，细菌培养，13C或14C尿素呼气实验 自身免疫性胃炎检查: 胃液分析:胃酸↓，重度者可无胃酸 血清抗壁细胞抗体（PCA）＋ 内因子抗体（IFA）＋ 胃泌素↑ X线检查:胃X线气钡双重造影显示CAG黏膜皱襞相对平坦和减少，胃窦炎症时可见局部痉挛性收缩，皱襞增粗、迂曲等 血清维生素B12浓度和维生素B12吸收试验：维生素B12缺乏和内因子缺乏所致的吸收障碍有助于恶性贫血的诊断,CSG黏膜红斑：红斑呈片状，较密集地分布于胃窦四壁,CAG：轻度并黏膜糜烂,CAG：黏膜变薄，血管透见,CAG黏膜粗糙伴点状出血：胃窦部黏膜粗糙，局部以白相为主，伴散在出血,,诊断标准,病史和体检：无特异性，不能作为确诊的依据 1.评估胃炎对人体的影响程度：有无消化不良症状和严重程度 2.找出可能的病因或诱因：药物、酒精或胃十二指肠反流 X线检查：无多大价值，只能作为排他性诊断,胃镜检查及活检：是确诊的主要依据。 国内2006年分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流 病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃 诊断依据：浅表性胃炎：红斑(点、片状、条状)，黏膜粗糙不平，出血点／斑；萎缩性胃炎：黏膜呈颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小 活检取材：取3块（胃窦大弯、小弯及胃体小弯各1块） 诊断书写格式：除表明胃炎类型和分布范围外，对病因也应尽可能加以描述。例如：浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，HP阳性,,治 疗,目的：缓解症状和改善胃黏膜组织学（萎缩、肠化生），治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。 一、消除或削弱攻击因子 1．根除HP:成功根除HP可使胃黏膜慢性活动性炎症得到明显改善，但对改善消化不良症状的作用有限 指征： 有明显异常的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴糜烂性十二指肠炎者 消化不良症状经常规治疗疗效差者 治疗方案：常用的有铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种 抗生素组成的三联疗法,附：推荐的根除HP治疗方案,一、铋剂+两种抗生素 1．铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，BID× 2周 2．铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg， BID × 2周 3．铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID × 1周 二、质子泵抑制剂(PPI)+两种抗生素 1．PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1g， BID × 1 2．PPI标准剂量+阿莫西林1g+甲硝唑400mg， BID × 1周 3．PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg， BID × 1周 三、其他方案 1．雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)400mg替代推荐方案二中的PPI 2．H2受体阻断剂(H2RA)或PPI+推荐方案一，组成四联疗法,2．抑酸或抗酸治疗：适用于胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。可根据病情或症状的严重程度，选用抗酸剂、H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 3．针对胆汁反流或服用(NSAID)等情况作相应治疗和处理：动力促进剂多潘立酮、莫沙必利、依托比利等可消除或减少胆汁反流，米索前列醇、质子泵抑制剂可减轻NSAIDs对胃黏膜的损害。 二、增强胃黏膜防御能力 适用于胃黏膜糜烂、出血或症状明显者 药物包括兼有杀菌作用的胶体铋、兼有抗酸和胆盐吸咐作用的铝碳酸制剂和具黏膜保护作用的硫糖铝等,三、动力促进剂：适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者 四、消除致病因子：如戒烟、纠正不良饮食习惯、停用对胃黏膜有损伤的药物 五、对症治疗：助消化药物、解痉、补充VitB、C、E等 六、中药：辩证施治，可与西药联合应用 七、其他：抗抑郁药和镇静药，适用于睡眠差、有明显精神因素者；恶性贫血，注射VitB12；维生素C、维生素E、β-胡萝卜素和微量元素硒等抗氧化剂可清除H.pylori感染炎症所产生的氧自由基和抑制胃内亚硝胺化合物形成，对预防胃癌有一定作用；重度不典型增生，预防性手术治疗，建议内镜下黏膜切除,预后,少部分慢性非萎缩性胃炎可发展为慢性多灶萎缩性胃炎；后者中极少数经长期演变可发展为胃癌。 根除H.pylori、补充抗氧化剂等综合治疗可在一定程度上预防胃黏膜萎缩、肠化的发生和发展，但是否能逆转存在争议。 大约15~20%的H.pylori相关性胃炎可发生消化性溃疡，以胃窦炎症为主者易发生十二指肠溃疡，而多灶萎缩者易发生胃溃疡。,特殊类型胃炎,化学性或反应性胃炎（病） 十二指肠胃反流（胃大部分切除后的残胃炎）、服用NSAIDs或其他对胃黏膜损害物质等因素的长期刺激，可引起以胃小凹增生为主、炎性细胞浸润很少为组织学特征的反应性胃黏膜病变。 感染性胃炎 当机体免疫力显著下降时，如患艾滋病，长期大量应用免疫抑制剂、严重疾病晚期等，可发生其他细菌（结核、梅毒）、真菌或病毒（巨细胞病毒）所引起的感染性胃炎。 Menrtrier病 多见于50岁以上的男性。诊断时须排除胃泌素瘤引起的胃黏膜增生、胃黏膜癌性浸润、胃淋巴瘤及胃淀粉样变性等。,复习思考题,1.急、慢性胃炎确诊的主要依据是什么？ 急性糜烂出血性胃炎确诊有赖急诊胃镜检查； 慢性胃炎确诊有赖胃镜及胃黏膜活组织检查； 2.慢性胃炎（A型-自身免疫性胃炎）血清学检查有什么特点？ 血清抗壁细胞抗体（PCA）＋内因子抗体（IFA）阳性 3.慢性胃炎（B型-多灶萎缩性胃炎）实验室检查有什么特点？ 胃镜及胃黏膜活组织检查、血清胃泌素、胃蛋白酶原I和II测定,