自体输血-医学课件.ppt

第十一章 自体输血,俞 颖,1665年，英国医生Lower首先将一条濒于死亡的狗静脉与医师招聘另一条健康狗的动脉用鹅毛管连接起来，受血狗竟奇迹般的起死回生。这一实验证明了输血能够救命，开创了动物输血的先河。,是谁首先将动物血输给人的？,1667年，他又用银管将羊的动脉连接到人的动脉上，把羊血输给了人，又获成功。,是谁第一个将人血输给人的？,目前公认的是英国医生Blundell首先开创了直接输血法，并第一个把人血输给了人。,由于当时没有血型观念，因此输血的患者由于血型不匹配也有很多死亡。这才促使医学界认识到了血型的存在。,ABO血型抗原的发现,红细胞血型是1900年由奥地利的K．兰德施泰纳发现的。 红细胞血型系统的发现使临床输血的安全有了保障。 因此，输血治疗在临床的应用越来越广泛。,输血做为一种有效的治疗手段现已广泛应用于临床，但是存在着血源不足和传播疾病的可能。自体输血既解决了这个问题，同时又节约了患者的医疗费用。 早在1818年布伦道曾为1例产后大出血的妇女回输了收集的自身血液而获得了成功。1874年海莫（Highmore）将此输血方法广泛用于产后出血的治疗，并首次提出了术中自体血回输这一新的输血方式。,在自体输血早期（1874～1965年）是使用简单的血液收集器，用纱布过滤后即回输，由此而引发的并发症有感染、红细胞破坏而引起的肾衰、空气及脂肪栓塞和潜在癌细胞转移的可能。,1965～1970年克莱本夫设计了第二代Bentley-ATS100收集器，它有可装卸的储血器、滤器、管道及吸引器和固定的滚压式血泵。,1970～1976年第三代Sorenson自体输血器问世。,80年代第四代Hamonetics Ced Saver装置问世。它包括旋转泵、储血器、离心器和清洗器4个部分。通过旋转泵抽吸手术区积血入储血器，经离心后收取洗涤后红细胞加入新的乳酸钠林格氏液中再予回输。,自80年代以后，感染AIDS的日益增多。自体输血也有了较大的发展，目前已成为术前预存式自体回输血（PAT）、稀释式自体输血（ANH）和回收式自体输血（IAT）三种方式，并成为衡量一个国家输血水平的标志之一。,自80年代后，美国、日本等发达国家都极力推荐自体输血 ★ 在美国，自体输血预定要达到总输血量的80%—90%。 ★ 在日本，术前自体备血800-1200ml的病例已 达到86%—90%。 ★ 在澳大利亚也达到了60%。,概 述,贮存式自体输血,稀释式自体输血,回收式自体输血,概 述,自体输血,概念：是指采集患者自身的血液或血液成分并予以保存或当其处于出血状态收集其所出血液并进行相应处理，当患者需要时回输给患者的一种输血疗法。,自体输血的分类,根据血液来源和保存方法主要可分为： 贮存式自体输血 稀释式自体输血 回收式自体输血,同种异体输血的副作用 1. 传染性疾病 2. 免疫学副作用 红细胞、白细胞、血小板、血浆蛋白、GVHD 3. 免疫抑制,输血存在潜在危险 非病毒的病原体性疾病 1. 梅毒syphilis 2. 疟疾malaria 3. 巴贝虫病Babesia 4. 弓形虫病Toxoplasma 5. 锥虫Trypanosoma 6. 丝虫Filaria 7. 利什曼Leishmania 8. 布鲁氏菌Brucella 9. 斑疹伤寒typhus 10. 沙门氏菌salmonella 11. 恙虫病立克次氏体Rickettia 12. 麻风epra,病毒性疾病1. 肝炎疾病hepatitis virus：乙型病毒丙型病毒戊型病毒、庚型病毒TTV 其他肝炎病毒2. 巨细胞病毒cytomegalovirus3. EB病毒Epstein-Barr virus4. δ抗原delta antigen5. 科洛拉多蜱传热病毒Colorado tick fever virus6. 麻疹病毒measles virus7. 后天性免疫缺陷综合征病毒AIDS virus8. 成人T细胞白血病病毒ATL virus,其他 1，人类免疫缺陷病毒（HIV）：5％～10％HIV感染来自输血。 2，乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）： 90％的HCV是通过输血传染，丙肝感染率在无偿献血人群为1%，个体买血者为8%~13%，异地流动个体买血者为40%~50%，个别地区高达70%~90%。,“ 法 国 污 血 案 ”,1985年8月，法国登山爱好者 耶斯∙阿伯特（Yves Aupic）在攀登勃朗峰时不慎摔伤，接受了输血，两年后他被告知已成为HIV携带者。后来发现在80年代中期，大约有4000 名法国人因输血或使用血液制品而感染了HIV。,免疫抑制和术后感染,输血特别是多次输血，可广泛降低各种抗原的免疫应答，使受血者产生全面的免疫抑制，对移植器官成活、肿瘤复发、术后感染等均有很大影响。,自体输血的优点,避免输血传播疾病的危险如：病毒性肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等。 避免红细胞、白细胞、血小板以及蛋白质等抗原、抗体产生的同种异 体免疫反应。减少输血不良反应。 节省政府开支及患者费用，“废血”利用，节约血源。 解决特殊群体输血（如稀有血型患者、宗教信仰而拒绝使用他人血液的患者、血液供应困难地区的患者等）。 不需要检验血型和交叉配血试验。,自体输血的禁忌证,血液已被细菌污染 血液可能被肿瘤细胞污染 严重贫血者 脓毒血症或菌血症者 胸、腹开放性损伤超过4小时或血液在体腔中存留过久,卫生部临床输血技术规范 第七条 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自体输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输等医疗技术由麻醉科医师负责实施。,贮存式自体输血,储存式自体输血的本质是用自己血救自己！,贮存式自体输血 ( preoperative autologous blood donation，PABD ),概念：就是将自己的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用。 目前国外应用最为广泛的是择期手术患者术前预存自己的血液，以备手术时使用。,贮存式自体输血,AABB美国血库协会（AABB,The American Association of Blood Banks）标准：术前血红蛋白（Hb）≥110g/L，血细胞比容（Hct）≥0.34的患者均可应用；无年龄及体重限制, 无并发症的孕妇亦可应用。 卫生部《临床输血技术规范》附件自体输血指南：术前Hb≥110g/L，血细胞比容Hct≥0.33的患者均可应用。,贮存式自体输血的适应证,全身状况良好，准备行择期手术而预期术中出血需要输血者 对同种异体输血有不良反应者 避免分娩或剖腹产时输异体血的孕妇 稀有血型者及因宗教信仰不接受同种输血的患者 既往有严重输血反应者,贮存式自体输血,我国《献血法》 为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡择期手术的患者自身储血,贮存式自体输血的禁忌证,并发细菌感染及存在菌血症的患者 主动脉狭窄者、不稳定型心绞痛者 重度高血压患者 既往有严重献血反应者 造血功能障碍者 凝血功能异常者 心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍者,血液采集,采血量应根据患者耐受性及手术需要综合考虑 一般每次采血400ml，或全身总容量的１０％，两次采血间隔不少于3天，一般每周不超过1次采血。 按相应的血液储存条件，手术前三天完成血液采集。 术中或术后分批回输。,方法,蛙跳式采血：适用于预计术中出血量较大 单纯式采血,蛙跳式采血（400ml/袋）共采集２０００ｍｌ,单纯式采血（步积式采血法）,适用于预计出血量和需要备血量较小的患者。 在患者手术前7～21天采血400～1200mL，每次采血400mL，间隔7天。 手术过程中或术后需要时进行回输。,血液成分采集方法手工法机采法（单采法）,采血前后给予药物,铁剂 维生素C 叶酸 重组人红细胞生成素（rHu-EPO）,重组人红细胞生成素(rHu-EPO)的应用,重组人红细胞生成素（rHu-EPO）的效果与机体铁的贮存有关，铁缺乏时必须补铁。 血栓症患者如心肌梗死、肺栓塞、脑梗死等及对重组人红细胞生成素(rHu-EPO)过敏者禁忌给药（EPO可使血液粘度上升）。,不良反应,（一）局部反应 1，血肿 2，局部感染 （二）全身反应 1，贮存式自体输血手术前多次采血容易造成血患者血容量不足，血压过低等不良反应。 2，采血过程可能会发生献血反应。,42,术前评估筛选,主要针对择期手术患者全血PABD。择期手术患者由临床主管医生（包括手术科医生和麻醉科医生）根据择期手术患者的身体基本情况（血红蛋白≥110g／L，红细胞压积≥0.33，心功能Ⅱ级以上），预计手术中出血和需输血量，与输血科一道制定患者术前采血计划，动员患者采集血液储存，以备手术中、后输用。,43,评估,符合PABD适应证的患者，由接受过培训、具有资质的医护人员对患者进行健康咨询、健康体检初筛后，再作进一步的血液检测，包括血液常规、肝脏功能、肾脏功能检查。根据以上检查结果，对患者是否具有PABD的指证，以及实施PABD的风险/受益因素进行评估，作出是否适宜自体贮血的结论。,知情同意,稀释式自体输血,稀释式自体输血（急性等容血液稀释),是有效、经济、方便的自体输血方法 采血的同时等量输入非细胞溶液（胶体或晶体液） 采出的血液室温保存，在手术室内输入,稀释式自体输血(ANH),麻醉后手术前采集自身血，同时输注胶体液及晶体液来维持血容量 稀释过程中保持血容量基本恒定 处于血容量正常的血液稀释状态(ANH)下施行手术，最大限度地减少术中红细胞的丢失 采出的血液于手术结束前或术后回输给患者,稀释式自体输血的适应证,所有手术，如：胸心外科、血管外科、骨科、普通外科、整形外 科、脑外科、泌尿外科、妇科、耳鼻喉科、口腔科、器官移植科等。 全身情况良好，血红蛋白≧120g/L，血细胞比容≧0.33，血小板计数≧100×109。 成人估计出血量＞1000ml的手术及需要保留凝血因子和血小板的病例（如体外循环）。 稀有血型备血困难（如Rh阴性）及因宗教信仰拒绝接受异体输血患者。,稀释式自体输血的禁忌证,局部感染及有菌血症可能患者 严重贫血，血细胞比容＜0.30，血小板计数≦50×109 凝血功能障碍者 肺部有严重疾患或肺功能衰竭者 严重肾病或肾功能衰竭者 肝功能衰竭者,血液稀释界限：血红蛋白65g/L或红细胞比容0.20。麻醉成功后，于一静脉通道或动脉采血，经另一静脉通道输注血液稀释液，同时注意观察患者生命体征，应保持其出入平衡。,界限、方法,晶体液：生理盐水，乳酸、钠林格液，胶体液：白蛋白溶液，右旋糖酐，羟乙基淀粉，明胶制剂等晶胶比为2∶1稀释液∶采血量= 2∶1,稀释液的选择和应用,稀释式自体输血的采血量,通常用70ml/kg来估计大多数成人血容量。 采血量一般按总血容量的10％～15％计算，身体情况较好的患者则可达20％～30％。 根据患者的体重、血细胞比容（Hct）及预期失血量确定。,稀释式自体输血,血液稀释程度：一般血细胞比容（Hct）不宜低于0.25。 血容量要维持正常。 术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、血细胞比容（Hct）和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。,稀释式自体输血的回输,当出血量较多时，以相反顺序将采集的自身血回输，即先输最后放出的稀释血。 回输自身血时要避免出现循环超负荷，必要时可在回输前注射速效利尿剂。,稀释式自体输血的优点,适应证广：除了明显贫血及严重心肺疾病患者外，几乎对大部分手术患者均适用。 血液丢失少：术中失血流出的是稀释血，血细胞成分损失少。 相对安全：避免人为错误。 成本低：不需要特殊设备，简单，耗费低。,稀释式自体输血的注意事项,为减少输异体血，应尽可能与其它技术一起应用，即术前自身贮血、术中稀释式自体输血及血液回收机可以联合应用。 要使稀释式自体输血产生预期的效果，血液动力学监护以及严格维持正常血容量是很重要的。,回收式自体输血,回收式自体输血,概念： 用自体血回输机在严格的无菌操作技术下将患者在手术中或创伤后流失在术野或体腔内无污染的血液回收，经机器过滤、洗涤、浓缩等处理后，于术中或术后回输给患者自体。,回收式自体输血的前提,患者丢失的自身血液中红细胞基本正常，没有被破坏、污染，回收后可重新利用。,回收式自体输血的适应证,心血管外科、整形外科、骨科、普通外科、妇科等手术 术中失血量较多者 器官移植 术前出血（外伤）,回收式自体输血的禁忌证,血液中混有脓液、胆汁、胃肠内容物等 胃肠道疾病、管腔内脏穿孔 超过4h的开放性创伤 伤口感染、菌血症或败血症 恶性肿瘤 剖宫产术（羊水污染）等 血液流出血管外超过6h,回收式自体输血,按回输时间分为： 术中回收式自体输血 术后回收式自体输血 按处理方式可分为： 非洗涤回收式自体输血 洗涤回收式自体输血 目前多采用洗涤回收式自体输血,洗涤回收式自体输血,是用负压吸引术前、中已出血液。 （外伤出血）或/ 和手术野出血同时加抗凝剂混合后至贮血罐，经过滤、离心、洗涤后得到的红细胞悬液再回输给患者的过程。 血液回收采用80～100mmHg负压吸引。,洗涤回收式自体输血,可回收手术野失血量的50%-70%。 洗除了90%以上的血浆成分、血小板、细胞碎屑、游离血红蛋白和活性物质（激活的凝血物质、血小板、补体等）。 得到了生理盐水洗涤的压积红细胞。,洗涤回收式自体输血,洗涤后的回输血丢失了凝血因子和血小板。 强调：输注洗涤后红细胞超过15个单位时，必须补充血小板、凝血因子。,图片,并发症出血倾向（凝血因子、血小板，纤维蛋白原）血红蛋白血症细菌感染（伤口、医源性）,回收式自体输血的注意事项,无菌操作、加入抗凝剂 术中常规回收处理的血液因经洗涤操作，其血小板、凝血因子、血浆蛋白等基本丢失，故应根据回收血量（或出血量）予以补充 回输时必须使用输血器 术中回收处理的血液不得转让给其它患者使用,回收血液的保存时间,处理后的洗涤浓缩红细胞悬浮于生理盐水中保存并应尽快输用。 美国血库协会（AABB）的保存时间标准：室温下（20-24℃）不超过6 h，冷藏保存（1-6℃）要在24h之内使用。,自体输血在临床的应用自体血被公认最安全的血液，广泛应用于临床。三种自体输血方式各具优势，在临床应用时，既可单独实施，也可两种或三种联合实施。,心血管外科 矫形外科 创伤外科 妇产科 特殊宗教信仰人群 肿瘤外科,心血管外科中自体输血,心脏手术的术野污染最小，实施术前血液稀释，术中血液回收，红细胞回收率高，是最适合开展血液回收的手术类型。,矫形外科中自体输血,1，鼓励采用术前储存式自体输血 2，回收式自体输血,创伤外科中自体输血,术中回收式自体输血,肿瘤外科中自体输血,一般认为是禁忌。 研究认为： 1，采用微滤器吸附和离心分离法去除肿瘤细胞 2，用抗癌药物杀伤残留癌细胞或用25Gy射线照射,妇产科中自体输血,术中回收式自体输血,特殊宗教信仰人群中自体输血,仅能给予自身血液和采用替代方法,血液保护（blood conservation）就是通过各种方法，保护血液，防止丢失、破坏和传染，降低同种异体输血需求及其风险，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。 血液保护这个概念早在20世纪50年代中期就已提出，随着血源的短缺和输血传播性疾病的严重威胁，血液保护现已得到全世界的广泛认同和高度重视。 目的：珍惜血液资源，保障患者的安全。,血液保护的概念,81,血液保护方法,减 少 出 血 成 分 输 血 自 体 输 血,利用红细胞生成素（EPO）加强储血法,术前至少5天开始用EPO500u/kg皮下注射，每隔1天注射1次，能促进骨髓的造血功能，每日摄铁＞100 mg，刺激红系造血效果明显，有效增加病人的Hb量和Hct的值，增加自体血储备量。EPO除用于无贫血的病人外，即使贫血病人，用EPO治疗后也能进行自体血储备。,减少出血控制性降压技术,一些较大的手术，采用多种方法和药物使血管扩张，在严密监控下行控制性降压，可使术野出血减少到最低限度。,血液麻醉,某些药物作用于凝血，纤溶系统，以抑制某些血液成分的最初反应，使之不能激活或处于冬眠状态，这些过程都是可逆的，待手术结束后再恢复和“苏醒”，因其类似全麻过程称“血液麻醉”。,纤溶酶抑制剂 抑肽酶,抑肽酶是广谱的蛋白酶抑制剂，一种天然的多肽丝氨酸蛋白酶抑制剂，抑 制纤溶酶、激肽释放酶、胰蛋白酶，糜蛋白酶及FⅫa。 作用：阻断内源性凝血通路、保护外源性通路，保护血小板、全身抗炎作用。 抑肽酶减少体外循环下心脏手术失血40％～50％，特别是减少二次手术、感染性心内膜炎、服用阿斯匹林等心脏术后病人的失血量。 缺点：抑肽酶价格昂贵，有过敏反应危险，尤其是二次使用者过敏反应的发生率约2.8％,纤溶酶抑制剂化学合成的抗纤溶药,国外对首次择期的冠脉搭桥术多先采用化学合成的 抗纤溶药6－氨基己酸（EACA），氨甲环酸(TA)，可减少失血30％。,Thank you !,