1、1刘渡舟伤寒论讲稿刘渡舟 著录王庆国 李宇航 陈萌 整理 螽斯振羽 校排前言伤寒杂病论的问世，确立了中医辨证论治体系的基本框架与临床理法方药应用的基本规范，为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础。由于其卓越的理论价值及临床应用价值，被历代医家奉为“医门之圭臬，医家之圣书” 。对于伤寒论的研究，自其成书不久即已开始。宋代以后，研究伤寒论者日众。新中国成立后，由于大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产，使伤寒论的研究步入了一个崭新的阶段，涌现了一批伤寒论研究专家和教育家，刘渡舟教授就是其中最优秀的一位。在伤寒论的教学过程中，刘渡舟教授将个人的临床心得、理论思考融入到教学中去，不仅使讲解更为生动，也加深了学
2、生的认识。值得庆幸的是，刘渡舟教授在为北京中医学院七八级中医基础理论研究生讲授伤寒论时为我们留下了录音资料。该录音资料的部分内容在上个世纪 80 年代初曾被整理成伤寒论诠解出版，在中医界影响很大。令人遗憾的是， 伤寒论诠解将录音资料的一些口语化论述更正为书面语言，在生动性上就打了折扣。在本次整理中，我们力求保持录音资料的原貌和完整，希望能将刘渡舟教授的学术思想、研究心得和治学态度发扬光大，使更多的人从中受益。刘渡舟教授的此次讲解是以金人成无己的注解伤寒论为蓝本，除对辨脉法 、 平脉法 、 辨不可发汗病脉证并治法等内容作了删节外，其主要部分均予保留，并按原文排列顺序编排序号后，逐条加以解释。讲解
3、中并没有将层次细分为提要、词解、病机分析、方药分析及病案举例等，仅将有关内容依先后顺序分段排列。本书的整理工作是由刘渡舟教授的弟子王庆国、李宇航，以及一批再传弟子陈萌、张冬梅、李成卫、崔健、黄颖、王勇、韦兰兰、郑丰杰、艾艳珂、孙燕、刘敏、许晓娟、曲荣波、谢婷、2张晗睿共同完成的。由于整理者水平有限，加之刘渡舟教授方言较重，并有当时的一些习惯说法，因此整理中难免有错漏之处，敬请广大读者批评指正。整理说明1.本书伤寒论原文部分，以金人成无己注解伤寒论（人民卫生出版社 1963 年横排版，以下简称“原书” ）为准，从卷二“辨太阳病脉证并治法第五”至“辨阴阳易差后劳复病脉证并治法第十四” ，凡 10
4、篇。原文条文未排序号，此次为便于读者学习，按原文顺序加以编号，共计 414 条，113 方（佚 1 方） 。本书删去原书卷号和篇序，除“辨太阳病脉证并治法”分上中下三篇外，其他均依原书单独成篇。原书卷十所载二十五方分别附入上述诸篇有关原文之下 。原书未录桂枝附子去桂加白术汤方，本书依赵开美复刻本补入。2.本书为横排，故将原文中和刘教授讲课时涉及原文之“右味” ，均改为“上味” 。原书中出现的一些异体字、通假字、古体字，如藏与脏、杏人与杏仁、栝楼与栝蒌、蚘与蛔，均改为现代中医学的书写方式，以便于读者阅读与学习。3.讲课录音中出现的包含“证”字的主证、兼证、证、证候等概念，按照现在的规范的中医名词
5、术语，很多情况下应改为“症” ，但当时中医界就是如此使用这些名词的，加之伤寒论无“症”字而统用“证”字，故仍保持原貌。4.本书的解析部分包括提要、词解、病机分析、临床意义、方药分析、临床应用、注家见解、上下条文的联系、前后方证的鉴别比较和医案举例等内容，均依内容分段排列，不再另标题目。5.刘渡舟教授的讲解中有部分用语不够准确，如将金匮玉函要略方说成金匮要略方论 。为避免误导读者，这次整理工作中依据相关文献径予改正，不再另作说明。6.本书保持刘渡舟教授的讲课录音原貌，不再增加原文校勘等内容。3目录伤寒卒病论集 1绪论 1各论 22辨太阳病脉证并治法上 22辨太阳病脉证并治法中 61辨太阳病脉证并
6、治法下 174辨阳明病脉证并治法 290辨少阳病脉证并治法 405辨太阴病脉证并治法 418辨少阴病脉证并治法 430辨厥阴病脉证并治法 467辨霍乱病脉证并治法 513辨阴阳易差后劳复病脉证并治法 5191伤寒卒病论集论曰：余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生，但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务，崇饰其末，忽弃其本，华其外，而悴其内，皮之不存，毛将安附焉。卒然遭邪风之气，婴非常之疾，患及祸至，而方震栗，降志屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败，賫百年之寿命，持至贵之重器，委付
7、凡医，恣其所措，咄嗟嗚呼！厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为啼泣，痛夫！举世昏迷，莫能觉悟，不惜其命，若是轻生，彼何荣势之云哉！而进不能爱人知人，退不能爱身知己，遇灾值祸，身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂。哀乎！趋世之士，驰竞浮华，不固根本，忘躯徇物，危若冰谷，至于是也。余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用素问 、 九卷 、 八十一难 、阴阳大论 、 胎胪药录 ，并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏
8、，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。孔子云：生而知之者上，学则亚之，多闻博识，知之次也。余宿尚方术，请事斯语。绪论一、 伤寒论的产生与演变2伤寒论原书名为伤寒杂病论 （或伤寒卒病论 ） ，为后汉张机所著。张
9、机，字仲景，南郡涅阳（今河南南阳邓县）人，生卒年代约为公元 150-219 年。他曾跟随同郡名医张伯祖学医，经过多年的刻苦钻研，无论是医学理论水平，还是临床实践经验，都胜过了他的老师，可谓是“青出于蓝而胜于蓝” 。（一） 伤寒论成书的历史背景和主客观条件张仲景生活于东汉末年，由于当时封建统治阶级的残酷剥削与压迫，特别是战争连年不断，加之疾疫（传染病）广泛流行，以致民不聊生。据伤寒杂病论的序言记载：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。 ”这是张仲景写伤寒杂病论的直接原因。就拿张仲景的家族来说，有两百余口人，但建安元年后不到十年，就死掉了一百二十多人，占
10、人口的三分之二，其中，死于伤寒的达一百余人。从这个死亡数字来看，当时疾疫的猖獗是相当惊人的。因此，张仲景作为一个很有抱负的医学家，立志和疾病作斗争，治病救人，才写出伤寒杂病论这部著作。原序“建安纪年以来”的“建安”是汉献帝的年号。从历史的情况考察，与张仲景所说的疾疫流行情况不大符合。 “建安纪年以来，犹未十稔” ，是说还没到十年，张仲景的家族死了那么多的人，全国的情况就可想而知了。从史书上来看，只在建安四年发生过瘟疫，但规模比较小，也不是很严重。因此， “建安”可能是“建宁”的误写。 “建宁”是汉灵帝的年号，在建安之前。据后汉书记载，自汉灵帝建宁四年到光和二年，时间相去近九年，就有三次大疫流行
11、，而且是很大的瘟疫，死的人很多。推测张仲景是在建安之时回忆建宁年间大疫流行的死亡情况，这就符合历史的事实了。建安年间发生的大疫在什么时候？不是在建安十年以内，是在建安二十二年。据太平御览记载，曹操之子曹植说过建安二十二年的疠气流行情况，达到了“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”的惨境。除了当时疾疫流行的历史背景之外，促使张仲景写成伤寒论杂病还有一个原因。后汉时期，我国医学的发展为张仲景著书提供了条件。在原序里面，张仲景列举了他写伤寒杂病论时所参考的丰富医书，包括“撰用素问 、 九卷 、 八十一难3、 阴阳大论 、 胎胪 、 药录 ，并平脉辨证 ，为伤寒杂病论合十六卷” 。张仲景在这些参考书的基础
12、上去粗取精，成就了伤寒杂病论这一巨著。同时，后汉时期药物学的蓬勃发展也促进了方剂学水平的提高，已经开始用复方治病并大量应用于临床。 伤寒杂病论理法方药齐备，被称为“方书之祖” ，关键是具备了这一先决条件。一些出土的文物也可以说明这个问题。因此， 伤寒杂病论的问世反映了后汉时期我国医药学的发展水平和成就。张仲景不仅继承了汉以前的医学成就，而且还有创造性的发展。扼要地说，他大大提高了中医学的辨证论治水平。虽然辨证论治在张仲景之前就有，但水平还是有限的。 伤寒杂病论针对临床各种疾病，建立了完整的辨证论治体系。伤寒病就是急性、传染性、发热性的疾病，发病急，发病快；杂病就是伤寒以外的许多慢性疾患。如果不
13、提高辨证论治水平的话；既论伤寒，兼论杂病，将是不可想象的。譬如说， 伤寒论的六经分证方法来源于素问热论 ，但不限于热证和实证，而是兼及虚证和寒证，同时客观反映脏腑经络、阴阳表里、寒热虚实的具体情况。把这些病变和证候都概括进去，六经分证就全面了，也更丰富多彩了，是一个很大的贡献。张仲景所使用的药物和汤液也十分丰富，伤寒论有 113 方，包括 91 味药物，就使理法方药一环扣一环，切合于临床实用。由此可见， 伤寒杂病论确实是一部承前启后、继往开来的著作，发展了汉以前的医学理论和治疗方法，直到现在也有一定的指导意义。张仲景有创造性，不是故步自封的，在前人的基础之上有所前进，有所发展。（二） 伤寒论的
14、流传与版本伤寒杂病论问世不久，由于兵火战乱的洗劫，这部书受到了严重的破坏，原来的十六卷也散乱了。公元 256 年到 316 年（距离仲景所在的后汉时期大约 100 年） ，西晋太医令王叔和很重视张仲景的伤寒杂病论 ，经过搜集整理和重新撰次，就成了伤寒论十卷。这一历史知识要是搞不清楚，将来伤寒论 、 伤寒杂病论、 金匮要略等的关系问题就容易混乱。日本医家山田正珍说4过：“殊不知古昔十六卷之本是王氏不传，虽叔和亦不得而见之矣。 ”也就是说，王叔和并没有完全见到十六卷本。因此，王叔和对于伤寒杂病论是有功劳的，否则的话这个书我们现在就看不到了。在整理过程中遇到难以接续的时候，王叔和有可能把个人的意见参
15、与进去。如果因此责备王叔和破坏了原文，那是不公平的。还有学者认为王叔和把伤寒杂病论分为二书，这种论断也值得商榷。 伤寒论原来的面貌、情况在历史材料中很不好查，只在史书中有一些线索。 隋书经籍志中记载有“张仲景辨伤寒十卷” ， 唐书艺文志中记载有“伤寒卒病论十卷” 。如果说王叔和把伤寒杂病论分为伤寒论十卷和杂病论十卷，为什么隋书经籍志和唐书艺文志没有记载？另外，在宋史艺文志中记载了“伤寒论十卷， 金匮要略方三卷” 。之所以有此记载，是因为宋太祖时的一个节度使高继冲进献了伤寒论十卷共二十二篇，后来翰林学士王洙在馆阁日于蠹简中发观了金匮玉函要略方三卷。宋朝治平年间（公元 1065 年） ，宋政府指令
16、医官高保衡、林亿、孙奇等人校正医书。其中就对高继冲进献的伤寒论十卷进行了校正，然后刻版、印刷，沽之于市。同时，还校正了王洙发现的金匮玉函要略方 ，以及伤寒论的别本金匮玉函经 。现在通行的伤寒论版本只有三个：一个是明万历年间赵开美复刻的治平本，简称赵本；一个是明嘉靖年间汪继川复刻成无己的注解伤寒论本，简称汪本；还有一个是金匮玉函经，据说经过王叔和撰次，共八卷二十九篇，与伤寒论的内容基本相同但条文排列不尽相同，并且条文在前而药方在后。为什么会有金匮玉函经呢？据说伤寒论很受医家们的重视，为了避免战争破坏，就另订了一本。个人认为也不尽然，因为金匮玉函经的条文排列次序、个别条文以及体例，和赵本或汪本有很
17、大出入，所以其方法、理解和学术方面与伤寒论并非完全一样。以上是伤寒论的历史沿革情况。既然伤寒杂病论是张仲景命名的，那么又是如何变成现在的伤寒论的呢？这个历史由来已久。 隋书经籍志已经提到“张仲景辨伤寒十卷” ， 辨伤寒就是伤寒论 。有5的医家譬如柯韵伯据此埋怨王叔和把伤寒杂病论改作伤寒论 ，并不贴切。虽然隋书经籍志说的是“张仲景辨伤寒十卷” ，但是唐书艺文志说的是“伤寒卒病论十卷”这个“卒”字是“杂”字的误写。因此，从王叔和撰次伤寒论开始，到底是伤寒论还是伤寒杂病论 ，还是个疑问。我个人的见解，王叔和把伤寒杂病论改成伤寒论的可能性很小。公开称伤寒论是在宋朝。宋朝是以政府的名义来校正医书而流行于
18、社会，此时不再称伤寒杂病论而称伤寒论 ，其影响力很大。为什么把伤寒杂病论改作伤寒论呢？这是有理由的。中国的传统很严格，书名岂容乱改？高保衡、林亿等人在金匮的序言里提到“张仲景为伤寒杂病论合十六卷，近世但传伤寒十卷， 杂病未见其书。 ”杂病这本书之所以没有被看到，因为王叔和只撰次了伤寒杂病论十六卷中的十卷，另六卷他找不到了。既然伤寒杂病论为十六卷，其中伤寒论十卷，就有学者认为那六卷是杂病论 。 “张仲景为伤寒杂病论合十六卷” ，被认为是两个书相合而成的十六卷。这种认识是不对的。古人作书都用“合”字， “合二十卷” 、 “合十五卷” 、 “合一百卷” ，这个“合”字不等于两书相合之“合” 。十卷就
19、是伤寒论 ，六卷就是杂病论 ，不符合逻辑。由于这个问题没有很好地加以澄清，就造成了一个错觉，即伤寒论是专论外感热病的。大家可以想一想，在王叔和撰次的伤寒论十卷里面一点杂病都不涉及吗？那是不可能的。我反对一刀切的观点。 金匮要略有没有治伤寒的？有没有太阳病？有没有六经病？头一个方子叫栝楼桂枝汤，治疗太阳病项背强几几，也就不过是脉沉而已，所以加栝楼根；痉病“必齘齿” ，又是阳明的问题。因此， 伤寒论和金匮要略虽然有所侧重，但不能一刀切，而是有机联系的。二、 伤寒论是一部什么书为了学好伤寒论 ，必须解决“伤寒论到底是一部什么书？”对于这个问题，历代医家有争论，也可以说是意见不统一。有些人受伤寒论这个
20、书名影响，认为伤寒论只是治6伤寒的。还有人认为即使是十卷，缺少了六卷，但从其精神来体会，其中既有伤寒，也有杂病，运用的是辨证论治方法。我个人持后一种观点。因此，不要把伤寒论这部书局限于治某一个病或用某一些方上。那是降格以求的，应当看出伤寒论是一部辨证论治的书。（一）伤寒和杂病的本义既然涉及到伤寒和杂病的问题，还有辨证论治的问题，就要具体地说一说其含义。 伤寒论所讲的“伤寒”是指狭义的伤寒，不是广义的伤寒。广义的伤寒泛指一切外感热病而言，就如素问热论所言的“今夫热病者，皆伤寒之类也” ，包括风、寒、湿、温、暑、热所致的发热性疾病，都属于广义伤寒这一类。狭义的伤寒则仅局限在风寒外感这一方面。让我们
21、看看伤寒论的内容，其中有中风，有伤寒，有温病，有风温，记载了多种热病，应该说是广义伤寒。不过，它叙述的重点在于狭义伤寒的理法方药规律，对于温病和风温等只能说是备而不详。因此， 伤寒论这部书还是论狭义伤寒的。为什么后世就发展出温病学说呢？说明这部书在温病方面有不足之处。但是，有些医家如陈修园反对这个说法，认为伤寒论也能治温病，麻杏甘膏汤（即麻杏甘石汤） 、桂枝二越婢一汤也都是治温病的方子，就是强词夺理了。什么是杂病？就是指伤寒以外的许多疾病。古代的分科不像现在那么细致，把伤寒等急性外感热病以外的疾病都概括为杂病。我们也可以认为杂病相当于一些慢性疾患，但并不绝对，一些杂病里也有急性病，但和伤寒等急
22、性热病相比，杂病是属于一般的慢性病范围的。也就是说， “杂”即“多也” ，是指多种疾病，是伤寒病以外的多种疾患。伤寒和杂病是两个病理范围。伤寒是外感的急性热病，杂病是脏腑阴阳不调、气血津液失常等的变化，是多种多样的。虽然伤寒和杂病是两个范围的病，但就人体而言又是相互联系而不可分割的。因此，要是论伤寒而不论杂病，或者是论杂病而不论伤寒，则都不圆满。也就是说， “合而论之则双美，分之而论则两伤” 。 伤寒杂病论写作的科学特点就表现于此。为了具体地说明这个事实，下边就伤寒论的几个重大问题来说明伤寒与杂7病的关系。（二） 伤寒论的六经辨证六经辨证是伤寒论的首要问题，是伤寒论的辨证核心。究竟六经辨证是用
23、于辨伤寒，还是辨杂病呢？“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒” ；“阳明之为病，胃家实是也” ；“少阳之为病，口苦、咽干、目眩是也” ；“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬” 。这都是说伤寒的，还是也包括杂病呢？有人认为是说伤寒的。此说不全对，因为张仲景是一汉代人，写文章很严格，既然是说伤寒的，就不会说“太阳之为病”之类，应该说“太阳之伤寒”等等。既然没说“伤寒” ，这个提法就是广义的。何况，在“太阳之为病”这个表证总纲下面有一条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者” ，才名为伤寒。柯韵伯和方有执等医家看到了这些问题，提出“六经为诸病而
24、设” ， “非为伤寒一病而设” ，强调六经是脏腑经络由表及里发病规律的总结。如果我们有实践经验，就会发现临床上用伤寒论的理论也好，用六经辨证也好，并非仅治伤寒，也兼治杂病。实践是检验真理的惟一标准。由于张仲景立论的时候是由表及里，由阳及阴，因此仅仅太阳病是以表证为纲，阳明病的“胃家实”则是由伤寒传经到胃，胃津损伤而成燥热，燥屎不下，就称为“阳明病”。同时， 伤寒论中还有因宿食不化或其他原因造成的大便燥结。因此， 伤寒论中既有三个承气汤，还有脾约丸（即麻子仁丸） 。大便燥结原因很多，也发生于杂病。现代临床的急腹症或肠梗阻，其病并非太阳病传至阳明而成，只要见到痞满燥实坚的证候，就可酌用大承气汤或大柴胡汤治疗。少阳病也是如此，表现为“口苦，咽干，目眩” ，主方为小柴胡汤。现代临床的肝炎病，其病并非由太阳病传变而来，只要见到胸胁苦满、心烦喜呕的证候，常用小柴胡汤加减治疗，能收到很好的疗效。总之，应该广义地看待六经为病，它是张仲景对脏腑经络发病规律的总结，采用六经这六个类型来驾驭诸病，有阴，有阳，有表，有里，有寒，有热，有虚，有实，都是一分为二的。三阳病和伤寒的关系较易理解，三阴病则相对困难。例如，太阴病是脾胃虚寒性疾病，上吐下泻，不可能都由外感传来，饮食生冷、
