1、护理人员的证据意识在护理记录中的重要性摘要：目的 主要根据我国侵权责任法中所规定的医疗事故处理条例，对当前护理人员的证据意识进行观察，并与自己的工作经验相结合，探究护理人员的证据意识在护理记录中的重要性。方法 主要参考成熟的法律体系，明确在护理记录中证据意识的目的和意义，对护理记录中的现存问题进行归纳与分析，并提出相应的改善措施，全面说明护理人员的证据意识在护理记录中的重要性。结果 当前的护理记录存在诸多的问题，主要有记录不恰当、内容过于简单、记录与实际病情不符等。结论 针对护理人员在护理记录中的类似问题，相关的护理管理人员必须遵从法律进行深刻的思考，实施具体的管理措施，定期的对护理人员进行法
2、律知识的普及与考核，并要求在平时的护理记录中严格根据法律来规范自己的护理记录，通过相应的证据意识和法律来保护自己。 关键词：护理人员；证据意识；护理记录 在治疗患者的整个过程中，从日常的交流至传达和执行医生的嘱咐，和患者接触最多的就是护理人员，而且，据相关调查显示1，目前我国的医疗纠纷中，所牵涉的护理人员的人数几乎和牵涉的医生的人数相等。由于护理人员的法律意识比较缺乏，在每一环节的护理工作中，都无法充分认识到其中的法律问题。在日常的护理工作中，护士证据的管理和收集，没有证据意识和自我保护意识，因此在医疗纠纷中，只能被动的接受患者的指控。本文主要针对护理人员在护理工作中存在的浅薄的证据意识的具体
3、表现进行分析并提出相应的改善措施。 1 证据意识在护理记录中的目的和意义 护理记录是由合法的护理人员根据医生的嘱咐和患者的病情而进行的客观记录，它与医生的病历记录相对应。记录的过程主要包括发现问题、处理问题和治疗结果的三部分内容2。记录过程会随着患者的具体病情的变化，将记录的顺序进行相应的调整，不能随意涂改，不使用忌讳的语言。证据意识的目的和意义在于对护理人员的法律意识进行普及与提高，使每一次的护理记录都合情合法。在举证时，护理记录能成为具有法律效力的证据，从而保证医疗行业和患者之间可以良好的发展。 2 护理人员在护理记录中缺乏证据意识的现象和危害 护理记录是护理人员在与患者交流后而收集的患者
4、的真实资料并对其进行相应的护理过程的记录，是护理人员举证时强有力的证据3。而患者是最原始素材的来源。由于护理人员的法律意识比较浅薄和证据意识较弱，导致在书写护理记录时普遍存在诸多的问题，其中最常见的就是在质控检查时发现医生的病历记录和护理人员的护理记录不统一4。因此在医患纠纷中，医生和护理人员不得不承担原本不需要承担的责任。护理人员在护理行为中缺乏证据意识的主要表现有以下三个方面5：在临床护理过程中的法律意识比较浅薄。护理人员认为，患者的诊治过程中，主治医生应承当全部的法律责任，因此对不规范的护理工作所要承当的法律责任缺乏认识。对护理记录中的不规范书写的法律意识的理解不足，主要表现为当出现医疗
5、纠纷时，因为护理记录的不完整，举证时证据不足，最终导致败诉。护理人员对患者的权益的保护的认识比较缺乏。患者和家属对患者的病情具有知情权，但由于护理人员的该方面的法律意识比较缺乏，所以不能客观准确的对患者的病情进行描述，当病情出现迅速的恶化时就造成了医疗纠纷。 当护理人员的证据意识比较浅薄时，极易造成以下危 害6：护理人员在护理过程中的不规范记录，可导致医生对患者进行治疗时因为参考错误的护理记录而对患者的病情做出错误的判断，无法给患者的病情进行及时有效的治疗；当发生医疗纠纷时，由于护理人员的不规范记录，无法作为强有力的举证材料，护理人员不得不接受来自患者单方面的证据而承担本不必承担的责任；若因患
6、者的不配合医生的治疗造成患者生命威胁时，由于护理人员的不认真记录，最终导致患者的主治医生和医疗机构遭受巨大的经济损失和较坏的影响。 3 加强护理过程中护理人员的证据意识的具体措施 加强护理人员在护理过程中的证据意识的具体措施主要由以下三点7：定期的对护理人员的法律意识进行培训。医疗机构应该对护理人员定期的进行法律知识的宣讲及普及，使其明白护理过程中的各种法律问题和证据意识，并将护理过程中的法律意识纳入到护理人员的日常绩效的考核中。加强护理人员在护理记录中的书写质量的管理，尤其是对于危重患者的护理记录，客观准确和完整的护理记录具有十分重要的法律意义。强化护理人员对患者权益的保护的认识，并在日常的
7、护理过程中能很好地和患者进行沟通。护理人员在护理过程中，应该树立患者利益为主的的护理观念，本着以人为本的护理宗旨，尊重和保护患者的各项合法权益。 4 证据意识在护理行为中的重要性 在日常的护理工作中，要求护士必须反复督查各项护理操作，严格遵守护理操作规程，相互之间有意提醒彼此，力求避免护理缺陷。相关的护理管理人员必须遵从法律进行深刻的思考，实施具体的管理措施，定期的对护理人员进行法律知识的普及与考核，并要求在平时的护理记录中严格根据法律来规范自己的护理记录，随时做好为“责任举证倒置”提供相应的法律依据的准备8。护士长要根据各病区的特点，制定该病去详细的护理记录细则，保证护理记录的内容、要求和格
8、式都合理合法，从而健全和完善各项护理工作的步骤、方法和相应的制度。 参考文献： 1应秋平，童苏琴，陈金娟，等.强化知识培训提高基层医院护士对患者疼痛的管理能力J.中华护理杂志，2011，46（4）：375-377. 2李桂芳，刘焕.提高护理记录质量的几点建议J.医学信息（上旬刊） ，2011，24（1）：234. 3陈素兰.新形势下护理记录中的问题及管理措施J.重庆医学，2011，40（24）：2483-2484. 4陶静.完善护理记录防范医疗纠纷J.医学信息（中旬刊） ，2011，24（9）：4420-4421. 5黄颖琼，许叶华，曾霞，等.ICU 护理记录单的优化设计及临床应用J.中华护理杂志，2011， （10）：983-984. 6瓮杰慧，范振增，方艳伟，等.表格加焦点式病情记录单在颅内压增高患者中的应用及效果评价J.中国全科医学，2013，16（12）：1427-1429. 7陈伟，陈洁，孟颖慧等.用急诊抢救关键环节要素标准规范急诊抢救记录J.中华护理杂志，2015，50（3）：325-327. 8李天萍，杨绍国.优质护理服务在临床护理工作中的应用J.现代预防医学，2012，39（14）：3561-3562. 编辑/张燕
