1、胫骨高位（关节内外）截骨术治疗膝关节韧带伤,广州中医药大学附属广东省中医院许树柴 黄泽鑫,Cases 1,刘某，男，52岁，湖南人。因“车祸后致右膝疼痛，活动受限1月余”入院。2014年1月被货车撞倒后致右膝关节疼痛肿胀、活动受限，无昏迷，无气促，遂至郴州市第一人民医院血管外科就诊，诊断为右腘动脉损伤、右膝关节脱位、右胫骨近端骨折、右腓肠肌断裂、右胫骨平台骨折、右交叉韧带损伤。,外院手术,于2014.1月25日行右腘窝动脉取栓+自体大隐静脉移植+右小腿骨筋膜室切开减压+右下肢石膏外固定术，术后予抗感染、抗凝、扩管等支持对症治疗。2月10日再次行右小腿清创+任意皮瓣成形+石膏外固定术，术后转骨科
2、继续治疗，骨科建议行关节置换术，患者表示拒绝，遂至我院求诊。,手术疤痕,入院专科情况： 右膝关节内翻畸形，局部肿胀，右小腿外侧15cm手术疤痕，内侧10cm手术疤痕，大腿外侧10cm手术疤痕，局部肤温略高，无渗液；膝关节活动度5-40，浮髌试验（+-）；Lachman试验（+），侧方挤压试验（+-），双下肢肌力、肌张力、感觉及反射未见明显异常。,影像检查,入院膝关节正侧位片,内翻过伸畸形,膝关节CT+三维重建,膝关节CT+三维重建,膝关节CT+三维重建,影像意见：1.右胫骨平台骨折，内侧平台塌陷；2.右膝关节脱位；3.关节软骨损伤（级）；4.右膝前/后交叉韧带断裂.,膝关节MR,膝关节MR,5
3、.右膝内、外侧副韧带、髌骨内外侧支持带、髌韧带损伤6.右膝关节积液,下肢彩超,1、右下肢动脉彩超提示：右下肢动脉主干血流通畅、连贯。右足背动脉多发小斑块声像（动脉硬化斑块）。2、右下肢静脉彩超提示：右下肢静脉主干未见血栓，血流通畅。,入院诊断,诊断： 1.创伤后单侧膝关节病（右） 2.膝关节脱位（右） 3.右胫骨平台陈旧性骨折 4.前/后十字韧带损伤（右） 5.膝内侧副韧带损伤（右） 6.膝外侧副韧带损伤（右） 7.半月板损伤（右）,治疗方案,治疗： 1.右膝关节脱位切开复位术 2.胫骨平台钢板螺钉内固定术 3.髂骨取骨植骨术 4.外固定支架外固定术 5.后交叉韧带重建术 6.半月板缝合或修整
4、术,手术经过,首先开放复位膝关节，松解（手法及手术松解）1.同种异体胫前肌腱10cm8mm准备；2.PCL隧道准备。（胫骨平台内侧骨折，ACL不能做）3.髂骨取骨3cm*2cm*2cm备用。4.胫骨平台内侧劈裂压缩骨折，骨凿抬高复位后，髂骨植骨，三块钢板螺钉内固定，透视复位良好，半月板原位缝合，冲洗缝合术口。5.外固定支架适当撑开内侧间隙。,后叉重建,胫骨平台AO钢板内固定,术前术后对比,术前,术后,术后2天膝关节X片复查,术后CT+三维重建,CT重建,术后康复,术后1年随访,术后1年随访,病史简介： Case 2,刘某，男，21岁。因“2015-07-17凌晨因商场扶梯踩踏，致右下肢电梯绞伤
5、”入院。1、右侧胫骨平台粉碎性骨折伴膝关节脱位2、右侧内外侧副韧带撕裂3、前/后交叉韧带断裂（右膝）4、内/外侧半月板撕裂（右膝）5、髌韧带撕裂（右膝）6、距骨粉碎性骨折并骨脱失（右踝）7、右下肢开放性损伤,病史简介,于湖*大学附属医院行：1、右膝关节钢板螺钉内固定+单边外固定支架固定术2、右踝关节外固定支架固定+髂骨植骨距骨重建融合术,再转院到省城大医院!,病史简介,湖南*医院创伤骨科 （分科太细是否有利于复杂的病例？） -后拆除外固定后，予以右膝关节复位加畸形矫正术：1、右膝关节内侧副韧带重建术2、右胫骨平台钢板螺钉+膝关节复位并克氏针固定术3、右踝关节融合术+外固定支架固定+克氏针固定术
6、,问题：医生说，尽力了，复不上。复不上原因？-内侧骨软骨丢失？压缩？ 第二次手术术后6周，膝关节脱位并僵硬，同侧踝关节融合，怎么办？,术前外观照片：,患者术前皮肤条件较差，右膝关节内侧及前部正中共有四处手术、创伤、钉道疤痕（分别从内到外：长约8cm、12cm、7cm、14cm），膝关节外后方的2.5cm*3cm皮肤缺损，踝关节手术、创伤、钉道疤痕。右下肢较左下肢短缩约2.5cm，膝关节及踝关节融合，无活动度。,病史简介,于我科进一步治疗，取出膝关节克氏针后发现膝关节没有活动度！我们需要考虑诸多问题：+僵硬膝关节（3个月-18个月，甚至更长时间）+陈旧性难复性膝关节脱位+骨折（胫骨平台等关节内骨
7、折）+ACL/PCL/等联合损伤（KD-V）+年龄（20岁左右）+皮肤条件较差，膝关节周围4条术口。+同侧踝关节融合,胫骨平台前内侧压缩骨折/脱位未见分型-新的类型，新方式处理。,Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Dislocation,Articulated External Fixator for Treatment of Complex Knee Dislocation,治疗方案,1.关节镜下清除增生的滑膜及纤维疤痕，手法松解后，膝关节获得屈曲30-50的活动度。半环形外固定支架固定术后X线图，经牵引2周
8、后，膝关节间隙明显增宽。,间隙增宽,为什么做膝关节牵引撑开？需不需要？,治疗方案,牵引2周后行2期修复：1.取除内固定2.关节探查3.复位膝关节4.准备及重建PCL5.截骨抬高+植骨+内固定6. 重建PCL及修复半月板7.复位、外固定牵引,牵引约2周后，膝关节间隙增宽,治疗方案,PCL股骨隧道,半月板破裂漂移,陈旧胫骨平台压缩骨折,ACL/PCL已断裂并瘢痕愈合，予以清除,PCL胫骨隧道,沿骨折线前方凿开、翘拨,抬高关节面，恢复平台高度,异体骨植骨抬高平台前内侧,3.5MM T形钢板内固定,过线重建PCL，采用异体韧带，7mm隧道，股骨endo-button，胫骨8mm挤压钉。,半月板原位缝合
9、,重建PCL帮助后外侧脱位的膝关节复位,术后影像,带有Hinge Joint 的ILIZALOV支架维持固定,本病例的下一步计划,反思：仍有轻度内翻？原因？ 内侧平台的骨软骨碎骨片取出？ 外侧平台被过度抬高？ PCL股骨端使用界面螺钉？-（2-3MM蠕变？减少蠕变）今后.膝关节不均匀沉降？拆钉时-腓骨截骨？,其他治疗可行？,膝关节置换？膝关节融合？再次关节外截骨-力线矫形？,随访16月，站立位X片。力线能接受（平台内侧原始片上有骨片被摘除，故少许缺损）,前内侧的开式抬高术，纠正了后外侧推力。,我的原创图片！,示意图：部分关节内截骨，前方抬高法,Naudie D . Opening wedge
10、hign tibial osteotomy for chronic posterior instability .Proceedings of the meeting of the amerian association for orthopaedic sports medicine ; Jul 2001;Keystone .CO.,文献支持：关节内截骨,总结,1.采取“筋骨并重，以骨为主”的治疗原则；修复膝关节力线是关键，修复韧带是要点！2.需要结合创伤骨科、关节外科、运动医学和矫形外科等多学科的理念，同时考虑骨折、韧带、畸形、软组织等多个因素。3.同时考虑冠状面（内翻genu varum）与矢状面（胫骨后倾角）与ACL，PCL的关系。4. 外支架牵张是艺术（软组织顺应性？）。,
