1、急救口头医嘱执行的风险因素及管制策略摘要：目的 加强急诊科急救时口头医嘱执行管理，减少口头医嘱执行差错率。方法 自制问卷调查对 40 名医护人员一年以来急诊科口头医嘱执行的风险因素，规范急诊科急救时口头医嘱使用范围，对医生、护士分别制定口头医嘱细则等。结果 针对风险因素采取管理策略后，用药错误、用药剂量错误、用药方法错误、漏执行医嘱、延误执行医嘱及非抢救时下达口头医嘱发生率显著减少1。结论 采取有效的针对性的制度建设与管理，有利于提高急救时口头医嘱执行水平。 关键词：口头医嘱；风险因素；管制策略 医嘱通常是护士对患者进行治疗护理的依据并具有法律效力2。口头医嘱作为医嘱的一种形式，在抢救患者时充
2、分体现了抢救过程的“分秒必争“ 3，有利于急诊科危重患者抢救的顺利进行，是急诊科抢救过程中应用最多的医嘱形式。然而，口头医嘱常常因为医生的表达、执行者的误解或遗忘补记医嘱、医护记录不一致等导致医患纠纷的发生。急诊抢救口头医嘱执行差错主要表现为用药错误，用药剂量错误，用药方法错误等，口头医嘱规范性管理是护理管理者和医护人员共同应重视的问题4。现将本院 2013 年 6 月2014 年 6 月医院急诊抢救口头医嘱执行状况进行调查分析，提出相应对策，实施一年来效果显著，报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取本院 2013 年 6 月2015 年 6 月医院急诊科的护士作为调查对象，共调查
3、医护人员 40 人，年龄 1950 岁，平均 34.5 岁。从事急诊工作年限 122 年，平均 11 年。学历：研究生 6 人、本科 26人，大专 4 人，中专 4 人。职称：副高级职称师 2 人，中级职称 12 人，初级职称 24 人。均具有医师、护士执业资格证书。 1.2 方法 1.2.1 问卷调查 根据平时执行口头医嘱中常见的错误，自制调查问卷，内容包括用药错误（用错药物） 、用药剂量错误（用药剂量比口头医嘱多或少） 、用药方法错误、执行医嘱遗漏（医嘱执行有漏项） 、执行医嘱延误（即刻医嘱未能立即执行）以及非抢救时下达口头医嘱 6 项5。以上内容每发生 1 次，计为 1 人次。由被调查护
4、士填写，并说明发生错误的原因。经急诊科主任同意，与急诊科医生配合，于 2014 年 6 月最后1d 发放调查问卷，了解 1 年来口头医嘱执行情况。为消除被调查者的顾虑，填写问卷前向被调查者解释遵守保密原则及此次调查的意义，要求被调查者采取不记名形式真实填写表中内容，发放和收回有效问卷 40 份，然后根据调查结果进行分类汇总，见表 1。 1.3 口头医嘱风险因素 分析口头医嘱存在的风险，根据问卷调查主要存在以下问题：非抢救时下达口头医嘱。电话医嘱或多名医生同时下达口头医嘱，易造成执行医嘱遗漏。护士未按规定执行口头医嘱。抢救环境嘈杂，影响口头医嘱执行的正确性。口头医嘱执行单保管不善，医护缺乏责任心
5、。护士抢救时执行口头医嘱未做到“双重双复“ 6。 1.4 管理对策 1.4.1 口头医嘱的范围 医生因为正在做无菌操作，不能书写医嘱，而患者又急需处理；危重患者抢救来不及书写医嘱；患者突然发生病情变化，患者急需紧急处理。 1.4.2 针对性管理 针对上述问题，于 2014 年 6 月开始对急诊科医护人员口头医嘱实施如下管理措施：学习口头医嘱使用范围要求，口头医嘱仅限紧急抢救时用，其他情况一律不得使用口头医嘱。对医生的要求：下达口头医嘱的医生，必须在抢救现场，不能是电话医嘱；其他医生无权下达口头医嘱；下达口头医嘱时必须口齿清晰，声音洪亮，放慢语速；医嘱要叙述完整，包括药名、剂量、浓度、时间、用法
6、；医嘱有特殊提醒的要加以强调；抢救时只要求由 1 名医生下医嘱，不能由2 名及以上医生下医嘱，以免造成医嘱执行遗漏或偏差。对护士的要求：护士执行口头医嘱必须复诉一遍，得到医生认可后方可执行7；要认真执行三查八对（床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期） ；口头医嘱双人核对、双重双复，用药前须经 2 名护士核对后方可执行，用过的安瓿须保留至抢救完毕，核对无误后方可处理。抢救环境要求：抢救时应严肃认真，有条不紊，分工明确，闲人莫入，避免嘈杂。口头医嘱执行的内容：口头医嘱由执行护士记录在危重患者护理记录单上，内容包括日期、时间、患者姓名、药物名称、剂量、用法、紧急处置内容、保留的抢救用品、
7、口头医嘱核对、抢救医生、护士签字等（图 1） ，每项填写不可有空项8，抢救结束后 6h 内按口头医嘱执行单补记医嘱；口头医嘱记录单保管要求：抢救用药口头医嘱记录单作为抢救危重患者的原始资料应妥善保管，应保存 2 年以上，以备查用9。 图 1 抢救用药口头遗嘱记录单 图 1 显示：抢救用药口头医嘱记录单优点主要有：方便医生、护士携带，作为补开抢救医嘱的重要依据；多个病人抢救时方便分开使用；抢救完毕后便于统一整理，便于查找和资料收集。 1.4.3 加强培训、严格管理和质量控制 为保证口头医嘱的规范执行，每天由护士长利用晨会交班和科务会学习时间，组织急诊科全体医护人员共同学习口头医嘱的范围和标准、紧
8、急口头医嘱执行制度和危重患者抢救管理制度，强调执行口头医嘱执行的重要性、要求及注意事项。由科主任、护士长、责任组长定期检查措施落实情况。 1.4.4 效果评价 采取同样的调查问卷于 2015 年 6 月最后 1 日以同样的方法调查同样的对象，以了解管理效果。 2 结果 实施管理措施 1 年来，通过实施前后比较，抢救时用药错误、用药剂量错误、用药方法错误、漏执行医嘱、延误执行医嘱及非抢救时下达口头医嘱发生率显著减少。附急诊科急救患者口头医嘱执行错误情况比较表10，见表 2。 3 讨论 护理工作对象是人，护士要当好医嘱的直接执行者，应把好最后一道防线。在工作中一般不执行口头医嘱，必须执行时应做到“
9、听、问、看、补“的原则11。急诊科是抢救急危重症患者的场所，时间就是患者的生命。医嘱执行疏漏直接关系到患者的生命安全12。急诊科口头医嘱执行制度和规程与实际工作紧密结合，保证了抢救患者的及时治疗与安全。在本措施中增加了口头医嘱执行记录单的保管和执行者与医生的签字，增加了护士和医生的责任心。由于护士的专业素质和能力与医嘱执行准确性和护理差错事故的发生率有直接关系，急诊护士应不断提高自身素质，加强学习，提高理论和业务水平。在实施过程中需要医生和护士的相互配合，共同努力，不断提高团队的整体素质13，才能在抢救时配合默契，协调一致，达到满意的抢救效果。急诊科口头医嘱制度的规范执行，为急诊抢救中医护之间
10、准确有效的信息交流搭建了良好的平台，为确保患者的安全营造了有效的制度保障，减少医患纠纷，提高抢救效率。 参考文献： 1陈海燕.急诊抢救口头医嘱执行状况调查及管理对策J.护理学杂志（综合版） ，2012，2，27（3）：7-8. 2任泽娟.从举证责任倒置强化医嘱安全管理J.护士进修杂志，2012，17（12）：904-935. 3张海燕.口头医嘱的管理与对策J.国外医学护理分册，2013，24（5）：232-233. 4李慧敏.抢救中准确执行口头医嘱的做法与体会J.国际护理学杂志，2013，29（5）：773-774. 5陈海燕.急诊抢救口头医嘱执行状况调查及管理对策J.护理学杂志（综合版） ，
11、2012，2，27（3）：7-8. 6周秀华.急危重症护理学M.人民卫生出版社，2008：16-23. 7张海燕，宋金霞.口头医嘱的管理与对策J.国外医学护理分册，2013，24（5）：232-233. 8刘克英.口头医嘱记录本在抢救中的应用体会 J.护理学杂志，2013，10（3）：158. 9熊君衍.口头医嘱执行单的设计与应用 J.护理学杂志，2013，24（11）：85-86. 10吴寒演.静脉药物配置中心常见不合理医嘱分析 J.医药导报，2011，30（4）：527-529. 11杜军.在危重病或急诊抢救过程中执行口头医嘱的管理 J.中西医结合急救杂志，2013，12（6）：358. 12黄晨.静脉药物配置中心医嘱审核情况分析 J.医药导报，2012，26（9）：1094-1095. 13桂月玲.急诊护理管理中团队精神的培养J.护理学杂志，2013，21（24）：24-25. 编辑/申磊
