1、2016 年一季度医疗质量及病案质量管理委员（扩大）会议记录时间：2016 年 3 月 7 日 17:00地点：五楼会议室参加人：邹少雄、石振清、赵杰、温秉 义、郎云、雍朝阳、张敏、魏桂琴、魏梅芬、赵金川、 陈项辉、温志 强、杨永清、高克江会议内容：医疗质量安全问题主持人：邹少雄记录人：赵杰发言人：石振清：今天召开医疗质量及病案质量管理委员会会议。主要是公布医务科制定 2016 年医疗质量管理与持续改进工作考核细则及我院病案管理情况，实际就是 “责任目标分解”考核，按照公司医政部要求医院进行绩效考核一年了。通过考核再能真正看到医疗工作的成绩与不足。由于民营医院人员变动较大。老大夫不多了，有必要
2、重申医疗系统考核细则。赵主任制定的细则紧紧围绕公司责任目标，细化到科室，比较实际，希望各位要履行科室医疗质量管理与持续改进第一责任人的职责，按照考核目标要求，做好今年工作。下面由赵主任布置 2016 年医疗质量管理与持续改进工作考核细则。 赵杰：医务科制定医疗质量考核细则是将公司的 2016 年管理目标内容结合医院各科医疗任务进行分解，并进行绩效考核。现公布如下：妇产科医疗质量考核评分细则科别：妇产科 检查日期： 年 月 日质量项目指标、技术指标 分值得分 扣分理由1.床位使用率35% 5 分2.平均住院天数4.5 天 5 分3.入出院诊断符合率95% 5 分4.手术前后诊断符合率95% 5
3、分5.临床住院诊断与病理诊断符合率60% 5 分6.住院产妇死亡率0.02% 5 分7.活产新生儿死亡率0.5% 5 分8.围手术期及三级医师查房制度健全并坚持执行 5 分9.病历书写合格率90% 5 分10.术前讨论执行率 100% 5 分11.死亡讨论率 100% 5 分12.疑难病例讨论率 100% 5 分13.各种申请单、报告单、治疗单书写合格率98% 5 分14.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率95%，法律法规、 业务学 习每月一次并有记录。5 分15.科室病历质控率 100% 5 分16.传染病登记漏报率 0 5 分17.三基规范化培训率 100%、培训合格率90%，每年
4、考试2 次。5 分18. 无菌手术切口甲级愈合率97%无菌手术切口 5 分甲感染率0.5%19. 输血适应症 100%、成分输血率比例85% 5 分20.新技术、新业务开展每年两项 5 分检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第 17.20 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。麻醉科手术室医疗质量考核评细则科别：麻醉科手术室 检查日期： 年 月 日质量项目指标 分值得分 扣分理由1.麻醉前后访视率 100%，并做好记录。 8 分2.麻醉前，做好各种药品和器械准备。 6 分3.术中坚守岗位，观察病情，作好记录。 8 分4.麻醉记
5、录单、安全核查表、手术清点单记录填写规范、整洁。8 分5.术后护送患者并向病房值班人员交待手术麻醉经过及注意事项8 分6.进行术后随访，遇有并发症， 协同处理。 7 分7.术后清理麻醉器械、妥善保管、定期检修及时补充麻醉药品。5 分8.执行各项规章制度和技术操作流程。 5 分9.协助抢救各危重患者。 7 分10.医护密切配合做好麻醉科手术室各项工作。做好围麻醉期的各项工作，并作为常态管理。6 分11.麻醉死亡率0.02%。 6 分12.三基培训率 100%、培 训合格率90%，每年考 试2 次。 5 分13.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善率95% 、重点是门诊手术登记本、麻醉登记本。法律
6、法 规、业务 学习每月组织一次，并有记录。5 分14. 医疗差错和事故登记、上报率 100% 5 分15.手术室各种麻醉、抢救设备完好率 100% 5 分16.各类消毒物品合格，并注明消毒日期，贴上标签名。 6 分检查人：评分标准：1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3. 第 12 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期检查计分。检验科医疗质量考核评分细则科别：检验科 检查日期 年 月 日质量项目指标 分值得分 扣分理由1.标本采集、保管规范。 6 分2.试剂、量具、仪器准确。 8 分3.室内质控形成制度并有记录，质控符合标准。重点是凝血四项、肝肾功能项目。9
7、 分4.各项检验分类登记齐全。 8 分5.检验报告单书写认真、规范、清楚 书写合格率98%。8 分6.各项检验结果回报及时（急诊报告30 分钟）8 分7.按照输血规定进行输血禁忌症和成分输血管理6 分8.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率95%，法律法规、业务学习每月一次并有记录。10 分9.三基规范化培训率 100%、培训合格率90%，每年考试2 次。8 分10.医疗差错和事故登记、上报率 100% 5 分11.消毒隔离制度健全。 5 分12.仪器完好率 100%. 5 分13.无拖延检查或推诿患者。 6 分14.适时参与省、市间质量评定。按照公司要求列出本年度质控达标项目名称8 分
8、检查人：评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第 9 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期 计分。超声、心电图室医疗质量考核细则科别：B 超、心电图室 检查日期： 年 月 日质量项目指标 分值得分 扣分理由1.图纸记录有日期，患者姓名、性别、年龄。 5 分2.图像清晰，伪差不影响诊断。 10 分3.报告单书写规范、清楚书写合格率98%，审核者、报告者签名规范。10 分4.图像所见描述客观、准确、诊断意见确切。 10 分5.各项检查结果回报及时（急诊报告30 分钟）。10 分6.各项检查登记齐全。 10 分7.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达
9、标率95%，法规法律、 业务 学习每月一次并有记录。10 分8. 三基规范化培训率 100%、培训合格率90%，每年考试2 次。10 分9. 医疗差错和事故登记、上报率 100% 10 分10.仪器完好率 100% 10 分11.无拖延检查或推诿患者 5 分检查人：评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第 7 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计 分。药剂科医疗质量考核细则科别：药剂科 检查日期： 年 月 日质量项目指标 分值得分 扣分理由1.无过期失效药品。 8 分2.无发霉、变质药品。 8 分3.无假、劣药品。 8 分4.中西药合格率 10
10、0%。 8 分5.中西药存药合格率 100%。 8 分6.药品标签整洁、清楚、规范。 8 分7.贵重、麻、精类药品有专人管理、 专锁专账、 专项统计。8 分8.药品购进、调出登记账目清楚。 8 分9.药品报损率0.3%。 5 分10.各种医疗管理、质量、安全管理台账完善达标率95%，法 规法律、业务学 习每月一次并有记录。8 分11.三基规范化培训率 100%、培训合格率90%，每年考试2 次。5 分12. 医疗差错和事故登记、上报率 100%。 5 分13.合理用药做到常态化管理，严格执行“四查十对 ”制度。8 分14.做好新药介绍 5 分检查人：评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项
11、目按该得分比率计分。3.第 7 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计 分。放射科医疗质量考核细则科别：放射科 检查日期： 年 月 日质量项目指标 分值得分 扣分理由1.甲级片率70%。 8 分2.丙级片率10%。 8 分3.废片率3%。 8 分4.用废片报告率为 0。 5 分5.X 光检查阳性率60%。 8 分6.钼靶检查阳性率60%。 8 分7.集体阅片制度，X 光片保管借 阅制度健全。 5 分8.报告单书写规范清楚，合格率98%， 报告者签名 规范。 5 分9.图像所见描写客观、准确、诊断意见确切。 5 分10. 各项检查结果回报及时（急诊报告30 分钟）。 5 分11
12、.各种检查登记齐全。 5 分12. 各种医疗管理、质量、安全管理台 账完善达标率95%，法 规法律、业务学 习每月一次并有记录10 分13. 三基规范化培训率 100%、培 训合格率90%，每年考试2 次。5 分14.医疗差错和事故登记、上报率 100%。 5 分15.仪器完好率 100%。 5 分16.无拖延检查或推诿患者。 5 分检查人：评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第 13 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计 分。治疗室医疗质量考核细则科别：治疗室 检查日期： 年 月 日质量项目指标 分值得分 扣分理由1.执行各项规章制度和技术
13、操作流程，掌握治疗禁忌证及注意事项。10 分2.治疗前，做好各种药品、器械准备工作。 10 分3.治疗中坚守岗位，巡视病人，不得擅自离守。 10 分4.治疗前、中、后告知率 100%。 10 分5.无过期、失效药品。 10 分6.无发霉、变质药品。 5 分7.各种治疗登记本书写认真、规范、清楚。 10 分8. 各种医疗管理、质量、安全管理台 账完善达标率95%，法规法律、 业务 学习每月一次并有记录。10 分9.三基规范化培训率 100%、培训合格率90%，每年考试2 次。10 分10.医疗差错和事故登记、上报率 100%。 5 分11.消毒隔离制度健全，定期做好消毒。 5 分12.设备完好率
14、 100%. 5 分检查人：评分标准：1.不达标准项目不得分。2.达标项目按该得分比率计分。3.第 9 项在本考核年度第二、四季度考核。4.非数量指标以不定期计 分。医疗系统的 8 各科室，医务科在医疗质量管理与持续改进记录本给各科转发，大家回去后， 认真看一看，望遵照 执 行。病历书写质量问题我已借助医疗质量管理与持续改进记录本反馈了。平时针对病历质量问题与科主任、护 士长以及当事人多次沟通及一对一培训。病历质量较前有所提高，由于近两年医师队伍轮换太快，今年医务科择时准备在对核心制度及病理基本书写规范进行培训。另外，病历归档不及时有大于 72 小时，时常影响医务科的工作。邹少雄：赵主任已将今年医疗质量绩效考核细则给在坐的各位公布，责任目标是公司制定的，我们任何人也扭转不了。公司签署责任状我看过，也目标考核对我院来说，可望而不可及，但是，公司制定下的任务，谁也奈何不了。大家努力完成吧！今天，借此会议我讲一下，半月来的感受目前我院情况。今年以来，东胜外来打工人员基本逐步走完，市场萧条，酒店关门倒闭。大家有目共睹，4 月份来我院就医病人明显减少。4 月份，病房经常有门清时候，三楼人流病人也少，消费几乎在最低水平。我是看在眼里，急在心中。可是我们有些人却在暗地里高兴，手机上网聊天、串岗、药房重地像市场。来个病人赶上午餐时间，爱答不理，病人放着，我吃饭，真是让人无法容忍！
