1、1XXX 医院 2018 年医疗质量管理工作实 施 方 案医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委医院管理评价指南及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。一、指导思想（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。 （三）强化 18 项医疗核心制度的落实，改善医疗服务
2、、提高医疗质量、确保医疗安全。（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益） ，全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。二、控制指标1. 病床使用率85 2. 病床周转次数20 次/年3. 平均住院天数10 天4. 入院病人三日确诊率90%5. 择期手术患者术前平均住院日3 天6. 入出院诊断符合率957. 手术前后诊断符合率958. 临床主要诊断、病理诊断符合率6029. 急危重症抢救成功率8510. 疑难病症好转率9011. 无菌手术切口甲级愈合率9712. 甲级病案率90（无丙级病案
3、）17. 无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故18. 三级、四级医疗事故发生率0.119. 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的 3；20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 10021. 院内急会诊到位时间10 分钟22. 单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用23. 单病种治愈好转率高于同级医院水平24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 10025. 法定传染病报告率 100门（急）诊1. 处方合格率952. 门诊病历书写合格率903. 门诊与出院诊断符合率904. 挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟5. 急救物品完好率 1006. 器械、仪
4、器完好率 90%护 理1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率90；基础护理合格率902. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率903. 病人对护理工作和服务态度满意度904. 健康教育覆盖率达到 100%；陪护率5%5. 护理表格书写合格率9536. 一人一针一管执行率应达到 1007. 医疗器械消毒灭菌合格率达到 1008. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）9. 年护理严重差错发生次数0.510. 年护理事故发生次数为零11. 新护士上岗前培训率 100%12. 护士、护师规范化培训率 70%13. 主管护师以上继教覆盖率80
5、%14. 技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率95%15. 护理人员理论考试每年一次，参与率95%16. 病房床位与病房护士比例 1：0.4医院感染1. 医院感染率102. 医院感染漏报率103. 无菌手术切口感染率0.54. 医疗器械消毒灭菌合格率达到 1005. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达 100医 技总的质量目标：1. 医技科室检查报告准确率95%2. 检查报告误诊率33. 报告及时性95%4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间24 小时5. 检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊分钟；平诊2 小时6. B 超、内镜查完
6、即发报告47. 放射科平片出报告：急诊30 分钟；平诊2 小时8. 万元以上医疗设备、仪器完好率959. 万元以上医疗设备、仪器使用时间50 小时/周放射科：1. 光摄片甲片率902. 废片率0.5%3. X 线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）954. 阳性率：普通片、CT、MRI 检查阳性率70检验科：1. 临床化学室间质评全年平均及格（80）2. 临床化学室内质控各项 CV 值，在允许误差范围内达到规定标准3. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数）4. 细菌室间质评全年鉴定正确率805. 尿沉渣镜检率达 100%，沉渣分析仪复检率达 60%6. 报告单审核率达 100%药剂
7、科：1. 处方复核率902. 调配处方差错率1/100003. 中药处方饮片误差5%4. 无假冒伪劣及霉烂变质的药品5. 药品供应满足率95%6. 药品收入占总收入比例407. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例508. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例409. 每 100 张处方使用抗菌药物的比例15三、具体要求及措施5（一）健全管理体系医院医疗质量管理委员会委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定
8、期分析，及时反馈，落实整改。质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。医疗质量管理委员会职责（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。（5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。（7）负责医疗质
9、量和安全管理知识的培训工作。质控科工作职责（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。6（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。（5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。（6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。（7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质
10、量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。 科室医疗质量控制小组职责科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。科室质控小组职责如下：（1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。（2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。（3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等） 。（4）对各项护理制度执行情况进行检查。（5）
11、根据医院医疗质量管理通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。（6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。（7）参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量7动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。 （8）定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。（9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立
12、性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对 18 项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中有记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（
13、10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。病房住院医师（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。8（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成） 。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转
14、出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） 。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级
15、医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。9（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。病房主任（副主任）医师（1）组织制定本科质量管理方案、各项
16、规章制度、诊疗和操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 12次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用
17、药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 10（二） 、医疗质量管理内容基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效
18、、优质服务，充分调动人员的积极性。3、服务临床一线：办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为病人导医，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。环节质量管理：环节质量是质量管理重要环节之一。因此，必须按要求抓好：1、全院职工都必须严格自觉履行好自己的岗位职责，是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，经常开展履职教育。2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。抓好查对工作。
