1、将干眼问卷引入干燥综合征干眼病情分级及疗效评价的可行性探讨【摘 要】 由于不同的干燥综合征患者对干眼症状耐受程度不一，且干燥综合征干眼症状、体征与眼部相关检查缺乏一致性，故干燥综合征干眼病情分级与疗效评价缺乏相对客观及统一的标准，目前仍多以眼部相关检查，或自拟干眼症状评分标准等为主。通过对干燥综合征干眼病变特点、症状、体征、眼部相关检查一致性，及干眼问卷运用等情况的分析，提出可尝试将干眼问卷引入干燥综合征干眼病情分级及疗效评价体系。 【关键词】 干燥综合征；干眼；干眼问卷；病情分级；疗效评价；可行性 doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2016.02.013 干燥综合征（
2、sj?grens syndrome，SS）是一种常见的自身免疫性疾病，患病率为 0.5%5.5%1。通过免疫性炎症损伤泪腺，导致患者出现干眼病变。SS 的靶器官主要为外分泌腺，尤其以泪腺和唾液腺为主2，组织病理学研究发现，病变的腺体组织中可见大量淋巴细胞浸润，最终可导致腺体分泌功能障碍，造成严重的眼干和口腔干燥症状。SS 所导致的干眼症状，目前尚无特效药物，多以对症治疗为主3。鉴于不同患者对干眼症状耐受程度不一，故对其病情分级及疗效评价在一定 程度上受患者自身耐受程度的影响；而现有的文献报道中有关 SS 干眼病情分级及疗效评价仍多以眼部相关检查，如泪液分泌试验、泪膜破裂时间、荧光素染色、虎红染
3、色等3，或学者自拟干眼症状评分标准等为主，缺乏相对客观及统一的标准；同时由于 SS 干眼症状、体征与眼部相关检查缺乏一致性，以上因素均可影响 SS 干眼病情分级及疗效评价。鉴于此，笔者建议应从 SS 干眼病变特点、症状、体征等一致性入手，可将干眼问卷引入 SS 病情分级及疗效评价体系。现就其可行性探讨如下。 1 SS 干眼及其症状、体征的一致性 干眼是由于泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和/或眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病4，临床可表现为眼干涩，烧灼感，异物感，针刺感，泪液分泌减少，甚至无泪液分泌，羞光畏明，结膜充血，视疲劳，视力下降等。2007 年国际干眼病学
4、专题研究会对干眼病的最新定义为：泪膜和眼球表面的多因素疾病，能引起患眼不适、视觉障碍和泪膜不稳定，损害眼球表面，同时伴有泪膜渗透性增加和眼表炎 症5。现代研究发现，干眼的发生与多种因素有关，如年龄、性别、环境、眼部疾病、药物，以及某些系统性疾病等6。其中较为常见的是自身免疫性疾病，又以 SS 导致干眼最为多见7。SS 干眼的临床检查主要有裂隙灯显微镜检查、泪河高度、泪膜破裂时间、眼表面活体细胞染色，及泪液分泌试验等，而治疗上除针对原发病外，多以替代治疗为主。目前对于干眼的分类尚无统一标准，国内学者提出了我国干眼分类标准，即水液缺乏型、蒸发过强型、黏蛋白缺乏型、泪液动力学异常型，以及混合型6。一
5、般认为，SS 引起的干眼归属水液缺乏型，即存在水液性泪液生成不足和/或质的异常。 目前，炎症因素在干眼发病中的作用已越来越受到各国学者重视；而有关于干眼发病机制的主要学说中，炎症也是其中的关键8。SS 导致干眼的机制在于大量淋巴细胞浸润于泪腺，产生免疫炎症反应，使炎性因子表达增强，从而损害正常泪液分泌的神经传导，影响泪液分泌的质和量9。而泪腺等眼表的炎症还可进一步导致眼表上皮细胞的损伤和凋亡，伴随泪腺中淋巴细胞的浸润，可加重泪腺组织破坏和免疫炎症的持续激活状态，如此造成恶性循环。罗浩等10认为，SS 干眼症眼表病变特点为泪液的质和量的失调、泪膜稳定性下降、泪液分泌量下降，以及角膜荧光素着色。张
6、玉明等11认为，SS 干眼症患者泪河宽度降低，泪液分泌量减少，泪膜破裂时间缩短，并伴有睑板腺功能障碍。霍丽君等12通过研究认为，泪液分泌试验和泪膜破裂时间不能作为区别 SS 干眼症和非 SS 干眼症的标准，而睑裂区结膜及角膜区的荧光和虎红染色在 SS干眼症患者中更为严重。其原因可能与 SS 患者泪液分泌减少，影响了对眼表有害物质的稀释和清除，使有害物质在眼表存留的时间延长，逐渐造成眼表细胞的损伤。综上所述，SS 导致干眼的机制在于免疫性炎症，引起泪液量及质的变化，使泪液分泌减少，泪膜破裂时间缩短，其中更加严重的眼表病变是诊断 SS 干眼的重要标准。 目前，国外已有多项研究表明，SS 干眼患者的
7、症状轻重程度与体征的一致性较差13，且泪液分泌试验、泪膜破裂时间等检查的敏感性和特异性均较低14；同时国内学者也得出了相似结论，吴元等15认为，SS 干眼患者的眼部检查体征往往阳性率较高，不能如实反映患者症状的严重程度，建议重视干眼症状在 SS 患者病情严重程度及疗效评价中的作用。由此可见，眼部相关检查并不能全面反映 SS 干眼病情严重程度及疗效水平，更应重视干眼症状、体征的变化，因而寻求一种客观评价标准迫在眉睫。 2 干眼问卷的运用 1986 年 McMonnies 就已经提出应重视病史及症状、体征在干眼病情判定及疗效评价中的作用，并设计了首个干眼病史调查问卷16。由于此类干眼调查问卷操作较
8、为简便，且对眼部无侵入性，不仅可以诊断干眼，同时还可以用于疾病的严重程度和疗效的评估，故目前一系列干眼问卷已在世界范围内广泛运用于干眼症的诊断、流行病学研究和随机对照试验等17。由于导致干眼的因素众多，故不同的干眼问卷内容、预期作用、针对人群、验证程度等均有差异。2004 年国际干眼专题研究小组会议上，与会专家学者从众多问卷中筛选出 14 种干眼问卷作为推荐使用，其中有部分问卷可用于 SS 干眼的病情轻重及疗效评价，现介绍如下。2.1 眼表疾病指数量表（ocular surface disease index，OSDI） OSDI 由眼力健公司研究小组于 1995 年提出，主要用于诊断干眼及评
9、估病情严重程度。OSDI 共有 12 项问题，包括眼部症状、视觉功能及环境触发因素，每道题目以频率计分。OSDI 评分越高提示患者干眼程度越严重，且经研究证实，OSDI 评分与患者的自感干眼严重程度具有良好的相关性18。OSDI 问卷还可以对干眼的严重程度进行分级，即轻、中、重度干眼，为病情轻重程度的评估提供了客观的标准。由于 OSDI 问卷为每周评价 1 次，故干眼症患者可以每周均进行自我评价，便于临床疗效分析。 2.2 Bjerrum 问卷调查表（Bjerrum questionnaire） Bjerrum 问卷共 14道问题，包括眼部干涩是否持续 3 个月以上，是否有沙砾感、烧灼感、异物
10、感，是否有泪腺肿大，是否使用人工泪液等。其主要针对 SS 干眼设计，可用于 SS 干眼症的诊断、流行病学调查，同时评估 SS 干眼患者生活质量水 平19。有学者通过研究发现，在 SS 干眼症诊断中，Bjerrum 问卷较眼部检查试验（如泪液分泌试验、泪膜破裂时间等）特异性高，更能准确筛查出 SS 干眼患者，故在 SS 干眼的临床研究中运用广泛。 2.3 干燥性症状评估表（Sicca Symptoms Inventory） 也称 Bowman 问卷调查表，是 Bowman 等20专门为评价 SS 眼干、口干、皮肤干燥等症状的严重程度及流行病学调查而设计，其中关于 SS 干眼的内容占主要部分，也是
11、临床上常用的与 SS 干燥较为相关的调查问卷之一。 2.4 美国国家眼科学会视觉功能问卷调查表（national eye institute-visual function questionnaire， NEI-VFQ 25） NEI-VFQ 25 由 Mangione 等21设计，主要用于评价各种眼病导致干眼症状严重程度和发生频率以及对日常生活的影响。NEI-VFQ 25 由 12 个维度，共 25 个条目构成，包括干眼症状、一般健康状态、社会问题等，发生频率分为所有时间、大多数时间、一些时间、少数时间、没有，严重程度分为无、轻度、中度、重度、极重。需要指出的是，NEI-VFQ 25 并非为
12、 SS 干眼而设计，其可适用于多种眼病患者，主要可分析眼部症状体征对生存质量的影响；但 Nichols 等22发现，NEI-VFQ 25 与 OSDI 均能较好地评价干眼患者的生存质量，故可运用于干眼患者的生存质量调查 研究。 3 总结与展望 干眼是一种常见的眼病，全球患病率约为 6%34%，可产生一系列症状、体征，严重影响患者的生活质量。干眼的致病因素较多，而在自身免疫性疾病中又以 SS 导致干眼最为常见。SS 产生的免疫性炎症可直接侵犯泪腺，导致大量淋巴细胞浸润于腺体细胞周围，使泪液生成的质和量出现异常，导致干眼。由于 SS 复杂的发病机制及其产生的众多特异性自身抗体，再加上干眼多属“症状
13、性疾病” ，干眼症状轻重与患者自身耐受程度有关；同时多项研究发现，SS 干眼患者症状与体征的一致性较差，且相关理化检查并不能如实反映患者干眼病变程度，故对评价 SS 干眼病情分级、疗效以及患者生活质量均产生一定的影响。国内现有的文献报道中，关于 SS 干眼病情分级及疗效评价标准仍多停留于眼部相关检查、自拟症状评分标准等水平，缺乏相对客观统一的标准，势必影响 SS 干眼治疗的抉择及病情进展与否的评估。通过对 SS 干眼病变特点及干眼问卷运用情况的分析，笔者发现国际干眼专题研究小组所推荐的 14 种干眼问卷中，OSDI、Bjerrum 问卷、Bowman 问卷，及 NEI-VFQ 25 问卷可运用
14、于SS 干眼病情分级、疗效及生活质量评价23，其中 Bjerrum 问卷、Bowman 问卷主要针对 SS 干眼而设计。鉴于此笔者认为，国内学者可尝试采用上述干眼问卷作为 SS 干眼病情分级、疗效及生活质量评价标准。但由于与此相关的文献报道仍以国外为主，国内报道较少，因此还需在大样本研究验证干眼问卷与国内 SS 干眼患者病情分级、疗效及生活质量评价的一致性。 此外，干眼问卷虽是进行 SS 干眼病情分级、疗效及生活质量评价的一种重要方法，在临床运用中简便易行，且具有较好的重复性；但由于SS 干眼病情轻重还受到外界环境季节变化、患者对干眼耐受程度不一等多因素影响，故仅单一使用干眼问卷作为病情分级、
15、疗效及生活质量的评价方法仍具有一定的局限性，所以，临床中还需结合泪液分泌试验、泪膜破碎时间、角膜虎红染色等检查结果综合评价。笔者相信，随着对SS 干眼发病机制认识的进一步加深，干眼病问卷调查表的设计也将会得到进一步的改良和调整。 4 参考文献 1 菲尔斯坦.凯利风湿病学M.左晓霞，陶立坚，高洁生，译.北京：人民卫生出版社，2006：944. 2 Chiorini JA，Cihakova D，Ouellette CE，et al.Sj?grens syndrome：advances in the Pathogenesis from animal modelsJ.J Autoimmun，2009，
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