1、人工气道的建立与维护,湖北省第三人民医院 重症医学科,概述：,几乎所有急危重症均与呼吸功能相关，急救中危急事件发生率很高，是危重病人的重要死亡原因，在美国危重病人中每年有约34%因呼吸衰竭而接受机械通气治疗，其人数高达50万之多。,概述：,人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是ICU必须掌握的重要技术之一。在紧急情况下，能否对病人的呼吸道情况作出快速、准确的判断，并给予正确的处理，常常直接关系着病人的安危。,相关解剖学：,上呼吸道：,气道不规则结构变异大与消化道共同入口软组织多，血管丰富最常见的气道梗阻部位,鼻咽腔：,咽腔由鼻咽、口咽、喉咽组成咽腔3个生理性弯曲段 鼻腔弯曲 鼻咽弯
2、曲 口咽弯曲咽腔是以肌肉为主的不规则肌性管道是气道梗阻的主要原因,鼻中隔：,鼻中隔有35%的成人偏曲，使鼻腔狭窄,影响气道通畅的原因及处理,人工气道,指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。 通过建立人工气道可纠正患者的缺氧状态，改善通气功能，有效清除气道内分泌物，进行机械通气治疗。,人工气道（ artificial airway ）,人工气道的分类,确定性人工气道 指能保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用的人工气道非确定性人工气道 具有不可靠，易变的特点，多以临时应用为主，但简便易实施，快捷,人工气道的分类,按人工气道所处的位置分： 上人工气道非确定性 下人工气道确定
3、性按是否创伤分： 有创人工气道 无创人工气道,建立人工气道的目的,保证呼吸道的通畅保护气道，预防误吸便于呼吸道分泌物的清除为机械通气提供封闭通道,人工气道的建立方法,一、初级人工气道技术二、高级人工气道技术,初级人工气道技术,1.徒手开放气道技术2.咽通气道技术3.面罩加压通气技术4.喉罩通气技术5.食道-气管联合导管通气技术,徒手开放气道技术,徒手开放气道技术是气道管理的最基本技术，具有简便、快捷、持续时间短、占有人力、效果不确定的特点。急救人员必须经常的训练才能取得良好的疗效。,徒手开放气道技术,仰头抬颏法,仰头抬颈法,托下颌法,单纯托起下颌,徒手开放气道技术,舌-颌上举法,徒手开放气道技
4、术,仰头抬颏法 91%气道开放 仰头托下颌法 78% 有效 仰头抬颈法 39% 有效 单纯托起下颌 效果最差 舌-颌上举法 效果最好,咽通气道技术,咽通气道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，达到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工长时间托下颌的疲劳，多用于暂不需要气管插管的病人。,咽通气道技术,按管道插入途径的不同分为：,口咽通气道鼻咽通气道,口咽通气道,是一沿舌头向口咽深部插入的物件末端位于口咽后壁与舌跟部之间，气体从其腔 隙内通过选择型号：门齿至耳垂或下颌角，宁长勿短， 宁大勿小可经其吸痰、吸氧,口咽通气道,经口置入患者咽部的人工气道主要作用：预防舌后坠避免舌头咬伤便于吸痰,口咽通气道的放置,长
5、度的选择：嘴角至下颌角的距离方法：,口咽通气道适应症,上呼吸道完全或不完全梗阻癫痫发作或痉挛性抽搐者呼吸道分泌物过多的肥胖者无牙颌患者需面罩通气者全麻患者，仍有麻醉性药物残留者颈椎骨折或失稳者,口咽通气道的缺点,对咽喉刺激大，清醒难使用长时间张口，口腔护理难度大少数患者安装后与咽弯曲不吻合，出现通气不良,口咽通气道的护理要点,妥善固定：口咽通气管尾端固定在患者上下门齿外 可用胶布固定在唇面部，注意胶布受潮松脱保持管腔通畅：规范吸痰操作加强气道湿化：可在外面罩层湿纱布监测生命体征严格口腔护理：2-3小时挪动位置，4-6小时清洁口 腔及管路，每日更换一次,鼻咽通气道,鼻咽通气道由硅胶或软组织塑料制
6、成，柔软，因不经过咽喉三角区故刺激性小，病人耐受好通过一侧鼻孔插入，末端置于舌跟部与口咽后壁之间型号选择：以患者小指直径作为参考，插入深度约为鼻尖到耳垂长度,鼻咽通气道,由鼻孔置入咽部的人工气道主要作用减少吸痰对鼻粘膜的损伤预防舌根后坠可用于清醒患者,鼻咽通气道的放置,长度的选择：鼻尖到耳垂的距离导管头应在会厌水平之上,鼻咽通气道适应症,张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折口腔感染、全口义齿、无牙颌昏迷及癫痫者,鼻咽通气道禁忌症,颅底骨折、脑脊液漏鼻息肉、严重阻塞性鼻炎出凝血障碍,鼻咽通气道护理要点,妥善固定：鼻咽通气管尾端较小，防止滑入鼻孔保持管腔通畅：规范吸痰操作监测生命体征每日更换一侧鼻孔，防
7、止长期鼻窦开口阻塞造成鼻窦炎,其他咽通气道,带气囊口咽通气管COPA,其他咽通气道,PAXPRESS通气道 在通气管远端设计了一个三角形封闭片， 封闭食道入口 KING氏喉通气道 由口咽套囊、食道套囊、通气管和胃引 流管组成 船式口咽通气道 采用槽状可变形软塑料封闭咽部，不 带充气套囊 Cobra PLA通气道 通气管带有套囊，封闭咽部，末端用软 材料制作，具有通气缝,面罩加压通气技术,避免直接接触患者的口鼻可补充给氧若有单向活瓣，可避免暴露于呼出气中易于教学提供有效的给氧与通气比口对口呼吸更易于接受,面罩加压通气技术,单人从旁侧操作 胸外按压和人工呼吸时易于兼顾 仰头举颏手法,口对面罩通气,
8、面罩加压通气技术,球囊面罩装置通气,面罩加压通气技术,面罩通气有效性的判断,双手的感觉：左手感觉气流在口腔和咽部的振动，右手感觉球囊的张力。听诊：胸骨切迹上听到管性呼吸音CO2监测仪看到波动曲线SPO295%,喉罩通气技术,（laryngeal mask airway，LMA）,喉罩的分类,1、普通型LMA（standard Laryngeal airway，LMAS）第一代 由通气管、杓状罩囊、栅栏和充气囊组成。2、插管型喉罩（intubating LMA-Fastrach，ILMA） 第二代3、引流型喉罩（LMAProseal, LMAP） 第三代,喉罩操作方法,喉罩通气技术,喉罩通气道的
9、缺点,漏气 反流和误吸 位置不当或移位堵塞气管口 咽喉疼痛和损伤,食道-气管联合导管通气（ETC）,食道-气管联合导管,无论进入食道还是气管均可以进行通气，广泛的应用于院前急救及困难插管。,高级人工气道技术,1、各种类型的气管插管2、气管切开3、环甲膜穿刺,气管插管种类,带加强钢丝的导管,双腔导管,可冲洗气囊式导管,气管插管前的准备,知情同意！物品的准备病人准备,气管插管的选择,ID 深度成年男性 7.5-8.0 22-24成年女性 7.0-7.5 21-23新生儿 3.0-3.5 11-12儿童 Age/4+4 Age/2+12 预备0.5mm的导管,用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门
10、齿，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背,将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。,显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,左手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内,把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，冲上气囊，并安置牙垫，拔出喉镜。,气管插管位置的评估,胸廓的动度听诊呼气末二氧化碳监测SpO2监测胸片纤维支气管镜,气管插管位置,气管内导管在气管内的最佳位置为：气管内导管尖端位于隆突上24cm,置入气管插管后,妥善固定吸痰 吸氧 正压通气：简易呼吸器,置入气
11、管插管后固定,胶带固定法,气管导管固定器,经鼻气管气管插管,经口与经鼻插管比较,优点操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰缺点容易移位、脱出耐受性差不利于口腔护理口咽部损伤,优点耐受性好易于固定缺点操作困难,不利于急救管腔小，吸痰不方便鼻出血、鼻窦炎VAP发生率,首选经口气管插管,经口插管 经鼻插管,气切套管的种类,常规气切套管及内套管 带窗孔式气切套管 无囊式气切套管（带/不带窗孔）,可冲洗式气切套管及内套管 可调长度式气切套管 金属气切套管,气管切开的方法,传统外科气管切开术经皮气管切开术操作简单、快速并发症较少 易于培训,气管切开的准备,知情同意！物品的准备病人准备,第一步：病人面朝上平卧，
12、颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,经皮气管切开的步骤,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。,经皮气管切开的步骤,第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口。,经皮气管切开的步骤,第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡。,经皮气管切开的步骤,第五步：送入导丝。,经皮气管切开的步骤,第六步：沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁。,经皮气管切开的步骤,特别注意：在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。,经皮气管切开的步骤,
13、第七步：将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张，在扩张钳打开的状态下移去扩张钳。,经皮气管切开的步骤,第八步：按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。打开扩张钳扩张气管。在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。,经皮气管切开的步骤,第九步：沿导丝放入带内芯的气切套管，拔出内芯和导丝。,经皮气管切开的步骤,气切套管的固定,注意保护颈部皮肤！,环甲膜穿刺术,环甲膜穿刺术, 优点是部位容易发现，操作简单，损伤小，而且快速有效 在紧急情况下，无熟练的外科医
14、生行气管切开时可使用 局限性：环甲膜切开术的套管留置时间不宜超过48小时，过久可继发喉狭窄,环甲膜穿刺术, 急性上呼吸道梗阻（如白喉、喉头水肿等） 不稳定颈椎 头面部严重外伤 气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道时,适应症：,环甲膜穿刺术, 平卧、垫肩，局部麻醉 摸清甲状软骨和环状软骨间的凹陷，一手夹持固定气管，沿环状软骨上缘作23 cm的横形切口 切开皮肤、皮下组织至环甲膜浅层，用尖刀于环甲膜处作1cm横形切口 继之用气管扩张器扩大切口，置入气管插管，用缝线缝合固定插管,操作方法：,人工气道的管理,气管导管固定气道内吸引气管导管气囊的护理气道湿化（另讲）VAP预防（略）,气管导管的固定,
15、没有一种方法是万无一失的！需谨慎预防意外脱管的发生！正确固定方法床旁监护（医护合作）适当的保护性约束合理使用镇静剂患者的心理护理,人工气道内吸痰,目的保持气道通畅获得化验标本,吸痰指征：按需吸痰,闻及明显痰鸣音，或人工气道内见到痰液涌出 呼吸机提示气道内分泌物过多呼吸机flow-T曲线环有锯齿状改变容量控制模式时气道峰压增加压力控制模式时潮气量减少氧饱和度下降或血气结果恶化 患者频繁的发生咳嗽脑血管病及药物因素所致咳嗽无效时刺激患者咳痰需留痰标本作化验检查,呼吸机波形改变,人工气道内吸痰,压力的选择 2010ARRC Guideline 成人 不超过-150mmHg 婴儿 -80-100mmH
16、g单位换算： 1Mpa = ( 1000 )Kpa 1Kpa= ( 7.5 )mmHg,人工气道内吸痰,吸痰管选择材质：硅胶，透明，硬度和可弯曲性适宜； 长度: 40-50cm，可到达支气管； 设计：表面经过雾化和毛化处理，前端一般有2-3个侧孔，有负压调节孔 吸痰管外径气管插管内径的1/2,吸痰管置入深度,深吸引：遇阻力后回撤1cm浅吸引：预设长度为人工气道和辅助装置长度吸痰管末端不能超出气管导管避免或减轻气道粘膜损伤,吸痰过程中的监测,生命体征痰液量、性质（动态观察）患者氧合的耐受程度患者的主观感受,人工气道气囊管理,气囊作用气囊压力的要求气囊充气技术气囊上分泌物清除,气囊的作用,密闭气道
17、保障正压通气防止误吸减少VAP的发生,气囊种类,低容高压型气囊高容低压型气囊泡沫气囊,低容高压型气囊,高容低压型气囊,气囊压力要求,气囊压力过大：气道粘膜毛细血管灌注压（约18.5 mmHg）气管食管瘘、气道狭窄、神经麻痹气囊压力过小：漏气误吸：VAP发生率显著性增高推荐的气囊压力： 25-30cmH2O,气囊压力监测方法,气囊压力测定仪每68h测量一次,气囊充气方法,气囊测压表充气法最小闭合容量技术（MOV）最小漏气技术（ MLT),最小闭合容量技术（MOV）,气囊充气后，在吸气时无气体漏出方法将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声每次抽出0.5ml气体，至可闻及少量漏气声每次以0
18、.5ml注气，直到吸气时听不到漏气声为止优点不易发生误吸，不影响潮气量缺点比MLT易发生气道损伤,最小漏气技术（ MLT),气囊充气后,在呼吸时有少量漏气方法听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声然后抽出气体，每次0.1ml，直到吸气时听到少量漏气优点减少潜在的气道损伤(与MOV相比)缺点易发生误吸、对潮气量有影响气囊上气管粘膜干燥,气囊上滞留物,气囊上滞留物的形成口咽部分泌物胃内容物气囊上滞留物的吸入是形成VAP的重要途径,- Safdar MD. Respiratory Care 2005; 50 (6): 725-735,气囊上滞留物清除,降低VAP的发生率，降低医疗费用方法：持
19、续/间断声门下分泌物引流气流冲击法清除气囊上滞留物,声门下分泌物引流,声门下分泌物引流的操作,Diaz E. Respir Care,2005, 50:900906,（负压压力）,（气囊压力）,气流冲击法清除气囊上滞留物,原理在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器,在肺充分膨胀的同时放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物冲出。,操作方法,患者取平卧位或头低脚高位充分吸引气管内及口、鼻腔内分泌物两人配合：一人将简易呼吸器与气管导管相连，于患者吸气末呼气初用力挤压简易呼吸器；同时另一人将气囊内气体抽空，于呼气末将气囊充气吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物可重复以上操作2-3次，直到完全清除气囊上滞留物为止,气道管理的疗效评价,神志是否清楚，紫绀是否减轻呼吸、心率、血压是否满意两肺呼吸音是否对称和清晰血气指标是否达到治疗要求是否出现新的并发症各管道、通气设备是否稳定可靠,谢谢聆听！,
