1、临床药师参与卒中相关性肺炎患者的药学监护摘要：通过临床药师对 1 例卒中相关性肺炎合并感染患者实施抗感染药学监护过程，探讨临床药师在临床治疗中发挥的作用。 关键词：临床药师；卒中相关性肺炎；药学监护 卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性的肺实质炎症（含肺泡壁） 。SAP 患者除应该加强基础护理及积极治疗原发病外，抗生素的合理选择与使用是关键。以下就临床药师参与的 1 例脑出血后并发肺炎患者的抗感染治疗，分析 SAP 的治疗及药学监护思路。 1 临床资料 患者丁某，男性，55 岁，体重 61kg。主诉：家属诉入院当日
2、早餐后突起言语不清、左侧肢体活动受限，随后出现呕吐 1 次，呕吐物为胃内容物，无抽搐，无大小便失禁。患者自发病以来，精神体力欠佳，食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。既往史：既往高血压病史 2 年，未规律使用降压药物，平日未监测血压。5 年前发现多囊肾，2 年前出现肾功能不全，服用尿毒清、金水宝胶囊。否认其它相关疾病及药物食物过敏史。 入院查体：T：37.0，P：69 次/min，R：20 次/min，Bp：158/98mmHg，SO2：99%，BG：7.8 mmol/L。神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射灵敏，左侧额纹、鼻唇沟变浅，左眼闭合不全，口角右歪，颈抗。双下肢无水
3、肿，左上肢肌力 0 级，左下肢肌力 3 级，右侧肢体肌力正常，四肢肌张力正常。左侧巴氏征阳性。余基本正常。辅助检查：头颅 CT：右侧外囊区-额叶血肿破入脑室系统，蛛网膜下腔少量出血；心电图：正常。 最终诊断：脑出血（破入脑室） ；症状性癫痫（额叶） ；肺部感染；高血压（II 级） 。治疗和转归：经脱水降颅压、降血压、营养神经、抗菌、抗癫痫，患者病情稳定，转康复科继续治疗。 2 治疗措施 根据患者起病、病程、临床表现、体查及辅助检查，可确诊为脑出血。予以脱水降颅压、营养神经、护胃、清除氧自由基、维持水电解质平衡、止血等治疗。 入院第 3d：患者诉昨晚头痛，较难忍受，无恶心呕吐，无视物障碍。查体：
4、发热，最高体温 38.5。P：90 次/min，R：19 次/min，Bp：146/102mmHg，SO2：96%。神志嗜睡，呼之反应可，颈抗。双肺可闻及少量湿罗音。辅助检查：头部 CTA：左侧大脑前动脉 A2-3 段动脉瘤形成；右侧颈内动脉 C1 段，右侧大脑前、中动脉狭窄伴周围血管网形成。肺部 CT：肺气肿、双肺炎症。实验室检查：血常规：白细胞 10.5109/L、中性粒细胞百分比 90.7%、中性粒细胞绝对值9.52109/L、红细胞压积 34.9%、血红蛋白 114 g/L；肝肾功能：尿素氮 3.31mmol/L，肌酐 188mol/L、尿酸 158mol/L；N 末端脑钠肽659.7
5、3pg/ml；肝功能、血糖、血脂、电解质均正常。考虑肺部感染，予以左氧氟沙星注射液（0.6g ivgtt qd）抗感染。临床药师提醒 SAP 患者慎用喹诺酮类药物，医生未予采纳。 入院第 4d：仍有发热，最高体温 38.2，咳嗽咳痰，双肺闻及湿罗音。患者下午出现癫性样抽搐，表现为右上肢屈曲，右下肢伸直，呈强直样收缩，发作时伴意识模糊，牙关紧闭和双眼向右侧凝视，呼之不应，有时清醒，症状持续约 2min 后自行好转。脑电图示痫性放电。考虑症状性癫痫发作，加用丙戊酸钠抗癫痫。 入院第 6d：躁动不安，略有头痛，最高体温 38.5，咳嗽咳痰，双肺闻及湿罗音。感染症状未见好转，医生将抗生素改为美罗培南（
6、1g ivgtt q8h） 。临床药师发现后及时向医生建议使用哌拉西林他唑巴坦（2.25g ivgtt q6h）且说明理由，医生采纳。 入院第 10d：T：37.2，无咳嗽咳痰。病原学检查及药敏实验结果回报：肺炎克雷伯杆菌（ESBL+） ，对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南等敏感，对左氧氟沙星、氨苄西林、庆大霉素、复方新诺明等耐药。所选抗菌药物与药敏结果一致，无需调整抗菌药物。 入院第 13d：患者神志清楚，头痛明显缓解，夜间睡眠好转。T：36.8；P：80 次/min；R：20 次/min；Bp：124/89mmHg；SO2：99%。复查血常规：白细胞 8.52109/L、中性粒细
7、胞百分比 63.3%。患者感染症状得到控制，予以停用抗菌药物。 入院第 20d：患者一般生命体征平稳，未有癫痫发作。复查肺部 CT较前有明显吸收。血常规：白细胞 7.83109/L、中性粒细胞百分比66.5%，表明感染得到控制，转康复科继续治疗。 3 讨论与评价 3.1 治疗 SAP 抗生素的选择 SAP 诊治中国专家共识推荐1：广谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。该患者入院时体查无感染征象；入院第 3d，医生根据其体温、血象、肺部听诊及 CT，考虑肺部感染，属于卒中相关性肺炎。医生予
8、以左氧氟沙星注射液抗感染，但在治疗约 3d 后患者感染症状未见好转而新有癫痫症状发生，而病原学检查及药敏试验结果尚未能获知。临床药师建议将抗生素改为哌拉西林他唑巴坦，医生采纳。之后患者感染症状逐步得到控制。实际上患者感染的病原菌为一种对左氧氟沙星耐药而对哌拉西林他唑巴坦敏感的多重耐药菌。 3.2 美罗培南不可与丙戊酸钠同时使用。 抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版） 2及药品说明书5与相关文献3均明确指出美罗培南与丙戊酸钠同时应用时，会使丙戊酸钠的血药浓度急剧降低，而导致癫痫再发作。此外，药品说明书4指出美罗培南慎用于有癫痫史或中枢神经系统功能障碍的患者。 3.3 防治产 ESBLs（超
9、广谱 -内酰胺酶） 。细菌感染的药物选择2014 年中国专家共识5指出： 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染。在已上市的 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很高，临床疗效显著，在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青霉烯类抗菌药物。产 ESBLs 菌株通常对氟喹诺酮类耐药，不适用于其经验治疗。 基于以上，临床药师建议调整使用哌拉西林他唑巴坦抗感染，后来培养加药敏提示肺克（ESBL+）对哌拉西林他唑巴坦敏感，证实临床药师所推荐方案是合理的。 3.
10、4 哌拉西林他唑巴坦（8：1）用量的确定。患者 5 年前发现多囊肾，2 年前出现肾功能不全，其血清肌酐 188mol/L，可得肌酐清除率为33.86ml/min。根据指南6及说明书7，该患者的推荐用量均为 2.25g/次，每 6h 1 次。 3.5 疗效与疗程，一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。经过有效的治疗，卒中相关性肺炎通常在4872h 内就有明显的临床改善（否则应考虑调整给药方案）1。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296h2。治疗 SAP 疗程最短为 5d，平均 710d。该患者使用哌拉西林他唑巴坦 2d后症状明显改善，
11、8d 后停用抗菌药物，停药后未再发。 3.6 不良反应的监护 3.6.1 哌拉西林他唑巴坦所致出血反应4，8。哌拉西林他唑巴坦可引起血小板减少，凝血酶原时间延长导致出血，应定期检查患者的凝血功能，监测是否有黑便、牙龈出血等事件的发生。肾功能损害患者哌拉西林和他唑巴坦血清除半衰期均随着肌酐清除率的下降而延长，尤其应监测其凝血时间。一旦发生出血，应立即停用并采取适当措施。庆幸的是该患者未有发生再出血。 3.6.2 喹诺酮类等药物慎用于有中枢神经系统疾病的患者。碳青霉烯类、喹诺酮类、大环内酯类、单酰胺菌素类等抗菌药可引发癫痫发作8。左氧氟沙星注射液的说明书也指出：有中枢神经系统疾病及癫痫史患者应慎用
12、。该患者入院第 4d 癫痫发作与使用左氧氟沙星可能有一定关系。 4 小结与体会 合理选择并正确使用抗菌药物是治疗 SAP 的关键。选择抗菌药物时应多方面考虑，做到个体化精准给药，保证治疗的安全有效。临床药师可为医师提供具有重要价值的建议。 参考文献： 1卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识J.中华内科杂志，2010，49（12）：1075-1078. 2抗菌药物临床应用指导原则修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）M.北京：人民卫生出版社，2015. 3邱志宏，白万军，催伟曦，等.美罗培南对癫痫患者丙戊酸钠血药浓度的影响分析及药学监护J.中国药物应用
13、与监测，2015，12（3）：155-156. 4注射用美罗培南说明书.深圳市海滨制药有限公司（2014 年修改）. 5周华，李光辉，陈佰义，等.中国产超广谱 -内酰胺酶肠杆科细菌感染应对策率专家共识J.中华医学杂志，2014，94（24）：1847-1856. 6Sanford JP（桑福德）著，范宏伟译.热病：桑福德抗微生物治疗指南M.新译第 43 版.北京：中国协和医科大学出版社，2009：104，209. 7注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠说明书.浙江海力生制药有限公司（2010 年修订）. 8Bandettini di PM，Anfosso S，Audenini D，et al.Clarithromycin-induced neurotoxicity in adultsJ.J Clin Neurosci，2011，18：313-318. 编辑/赵恒德
