1、临床 1 例社区获得性肺炎的诊治心得摘要：社区获得性肺炎（CAP）为常见病和多发病，通过实际病例，共同探讨、学习 社区获得性肺炎；尽量避免不恰当的经验性治疗 ， 减少抗生素的滥用，节约医药卫生资，更好地为患者去除病痛，挽救生命，恢复健康。 关键词：社区获得性肺炎；诊治；心得 1 CAP 现状 1.1 人口老龄化。 1.2 免疫损害宿主增加。 1.3 抗生素耐药率上升。 1.4 病原体变迁。 1.5 诊疗方面的问题。CAP 作为内科、 感染科常见病，在诊疗方面，仍存在各科医生对 CAP 诊治普遍存在主观不够重视，治疗不够规范的问题。 2 重症 CAP 在 CAP 住院患者中大约 1/4 为重症肺
2、炎患者，重症肺炎的病死率远远高于普通肺炎。因此，感染科医生应具有此方面的意识，及时评估肺炎的严重程度并收入病房或 ICU，如此可以大大降低相关并发症和病死率。 3 病例 男性，51 岁，因消瘦 1 个月，发热、咳嗽、咳痰、痰中带血 6d，于2013 年 9 月 6 日入院。 入院前 3 个月患者工作劳累，近 1 个月体重明显下降，1w 前无明显诱因出现发热，体温高达 39，伴乏力，发热，无盗汗，需药物干预体温方能下降，发病第 3d，到当地诊所输液治疗 2d（为头孢菌素类）治疗无效，病情反而加重，出现较多脓性黏痰，间断出现痰中带血，2013 年9 月 4 日到当地卫生院就诊，血常规：白细胞增多，
3、胸部 X 线片提示双肺上叶大片状密度增高影，诊断为肺炎，给予头孢噻肟钠 2.0gVD，2 次/d、左氧氟沙星 0.3g，VD，2 次/d，静脉滴注。治疗 2d 病情无改善，仍高热不退，并出现呼吸困难。9 月 6 日为进一步诊治来我院。以“肺部感染“收入院。 诊疗过程：根据劳累是诱因，突然发热、咳嗽，咳脓性痰的病史，以及双上肺散在湿性?音的体征，结合外周血白细胞明显升高以及双侧上叶大片状模糊影的检查结果，临床诊断双肺炎症，肺结核待排除。入院后第 1d 给予哌拉西林/他唑巴坦 4.5g，VD，2 次/d，替考拉宁0.2g，VD，1 次/d，左氧飞沙星 0.5g，VD，1 次/d。血常规检查：WBC
4、19.2109/L，PLT266109/L，N87%，L8.2%，淋巴细胞总数1.55109/L，中性粒细胞总数 16.6109/L。肌酐 63mol/L，尿素氮3.3mmol/L。空腹血糖 5.78mmol/L。总蛋白 45.1g/L，白蛋白 18.1g/L，前白蛋白 49.1mg/L。PPD 弱阳性。用药 4d 患者仍反复发热，最高体温达39.4，咳嗽剧烈，伴有少许脓性痰，间断痰中带血。肺部体征无明显改善。痰涂片 3 次未见抗酸杆菌，痰中有少许 G+球菌，未见真菌。 9 月 9 日，外周血白细胞下降至 14.2109/L，入院 3d 后，中性粒细胞百分比反而进一步升高达 91%。12 月
5、10 日连续 3 次痰培养，结果均为铜绿假单胞菌生长，细菌对亚胺培南、他唑西林和左氧氟沙星敏感。由于患者前期检查发现淋巴细胞总数显著下降，说明患者存在免疫功能减退，9 月 10 日抗生素改为泰能 1.0g，VD，3 次/d，左氟沙星0.5，VD，1 次/d，加强营养支持，静脉补充白蛋白 20g，VD，1 次/d，丙种球蛋白 2.5g，VD，1 次/d，连续 5d。患者的体温有所下降，于午后及傍晚仍有发热，每天最高体温均在 38以上，不用解热药能降到 37左右。期间仍咳嗽剧烈，有较多黄色黏稠痰液，偶有痰中带血。查体双上肺仍有散在湿性罗音。患者体重进一步下降，入院后体重下降 2kg。9 月16 日
6、查胸部 CT：两肺肺纹理增多，双上肺可见大片状密度增高影，边缘模糊，左肺上叶可见无壁囊性透光区。与 9 月 6 日比较病灶范围有所缩小，但密度增加。放射科诊断：双肺炎并脓肿形成可能大。为除外肺结核，9 月 17 日行支气管镜检，术中发现双肺商业支气管黏膜充血，管腔内可见较多黄白色黏稠分泌物，吸收后管腔通畅，未见肿物。支气管镜吸收的分泌物，抗酸染色未见结核杆菌，痰培养为铜绿假单胞菌生长。9月 18 日，患者体温下降至 38以下，继续维持上述方案。之后患者仍在每天的晚 18 点左右出现发热，每次持续约 1h，体温能降至正常。期间仍间断阵发性咳嗽，伴有少许黄色或者白色痰液，无咯血。肺部?音范围稍缩小
7、。因考虑到左氧氟沙星有抗结核作用，为避免因可乐必妥的抗结核作用影响对患者非特异性肺部感染病情的误判，于 9 月 30 日停用左氧氟沙星，继续用亚胺培南/西司他丁抗感染治疗，9 月 31 日患者体温完全恢复正常，咳嗽基本消失。10 月 4 日复查 X 线胸片，右肺病灶基本吸收，左肺散在索条状密度增高阴影。10 月 5 日停药观察 1w 后未再发热，患者出院。随访 3w 后门诊复查，患者咳嗽消失。饮食、大小便正常，病灶进一步吸收，体重增加 4kg。随访 3 个月患者体质完全恢复。 最后诊断：重症社区获得性铜绿假单胞菌肺炎 4 心得 从临床诊断思维的角度来看该患者的临床特点为：中年男性，急性起病，既
8、往体健；突然起病，高热伴有咳嗽、咳黄绿色脓性痰及咯血；病变部位有湿性罗音；外周血白细胞明显升高；X 线胸片提示两肺片状模糊阴影。根据上述临床特点可以得出肺炎的诊断。但是患者病程持续时间长达 1 个月，午后发热，体重进行性下降，最初 1w 尽管使用了广谱抗生素仍无明显疗效，似乎病灶还在进一步增加，这与普通社区获得性肺炎不符。从而可以解释患者疗效不佳。 社区获得性铜绿假单胞菌肺炎多发生于具有危险因素的患者，如肺结构性病变、支气管扩张、免疫抑制剂的应用及多种抗生素的应用等，社区获得性 PAP 可急性起病，快速进展并死亡，死亡率达 30%。本例患者呈急性起病且肺部病变呈进行性发展，依靠 3 次痰培养和纤维支气管镜灌洗液培养结果均证实为铜绿假单胞菌感染。经仔细询问病史发现患者最近 3 个月来劳动强度大，体重明显下降，患者免疫力低下，从而导致感染。建议确诊社区 PAP 应该仔细询问病史，结合实验室检查判断患者机体免疫力功能的水平，为诊断和预防提供证据。CAP 诊治首先应根据症状、体征、 X 线的结果明确诊断是否及抗菌治疗的指征，其次根据危险因素，对 CAP 病情进行严重度评估，从而决定 治疗场所，判断可能的致病菌并留取标本。最后应根据指南、当地病原菌耐药资料、PK/PD 及药物经济学来选择抗菌药物尽早开始经验性抗菌治疗。 编辑/蔡睿琳
