1、慢性阻塞性肺疾病急性加重伴发急性肺动脉栓塞 50例回顾性分析摘要：目的 分析慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstrucyive pulmonary disease，AECOPD）伴发急性肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）临床特征、治疗及预后，为临床医生提供参考。方法 回顾性分析广州医科大学附属第一医院近 4年通过多层螺旋 CT肺动脉造影确诊的住院 AECOPD伴发 PE患者 50例，通过对临床表现、Geneva 及 WELLs量表评分、治疗方案、血栓吸收情况、预后进行分析。结果 住院 AECOPD伴发 PE临床表现
2、中以呼吸困难加重及下肢水肿常见，简化版 Geneva及 Wells量表评分对入院的 AECOPD伴发 PE诊断灵敏度低，抗凝治疗 46例中，观察 3个月后好转率达91.3%。结论 AECOPD伴发 PE临床症状无特异性，对入院的 AECOPD患者应常规进行 CTPA检查，对不能确诊的可疑病例，建议早期抗凝治疗。 关键词：AECOPD；肺栓塞；抗凝 慢阻肺急性加重中，80%以病毒或细菌感染为诱因，20%患者为非感染性因素1，其中包括肺栓塞。但感染同时合并肺栓塞近期越来越多被临床医生所诊断。研究发现合并 PE进一步增加 AECOPD住院病死率2，且 COPD患者合并 PE较非 COPD患者比较有更
3、糟糕的预后，死亡、出血、VTE复发风险更高3。本文对近 4年广州医科大学附属第一医院 50例AECOPD合并 PE患者诊治过程及临床特征、治疗、预后进行分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析我院自 2009年 11月2014 年 5月因AECOPD入院并行 CTPA检查确诊为 PE的患者。 1.2 方法 COPD的诊断符合 2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版） 4。所有 PE患者均行 CTPA明确诊断：CT 血管造影提示肺动脉阻塞或充盈缺损。收集患者的年龄、性别、临床表现、行 Geneve及 Wells评分、治疗
4、方案及疗效、血栓吸收情况及临床预后。 1.3 疗效的标准（3 个月内） 好转：出院时临床症状好转或 CTPA示血栓面积减少或消失，3 个月内无复发。无变化：出院时临床症状好转，但 CTPA示 3个月内血栓面积无变化。进展：住院期间死亡、出院时病情加重或 3个月内 PE复发。 2 结果 2.1 一般资料 50 例中，男性 42例，女性 8例，平均年龄 5690 岁，平均（749）岁。 2.2 临床特征 PE临床表现缺乏特异性，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。本统计中主要以无症状到隐匿为主，常见为气促加重及双下肢水肿。无血流动力学不稳定及突发猝死病例。使用 Geneva量表最
5、初版及简化版评分分两个水平进行诊断，前者 PE可能有 26例，后者 25例，二者诊断一致率达 98%，简化版诊断敏感性为50%；使用 Wells量表最初版及简化版评分分两个水平进行诊断，前者 PE可能 11例，后者 13例，二者诊断一致率达 94%，简化版诊断敏感性为26%。以 D-二聚体500 ug/L为标准敏感性达 96%。肺动脉血栓栓塞多部位或双侧受累多于单一部位受累，右侧多于左侧，下肺多于上肺。11 例存在深静脉血栓形成（DVT） ，其中 10例患者同时表现为多部位或双侧性受累，仅 1例患者表现为单部位受累。 2.3 治疗及预后 50例患者入院初均使用过抗生素治疗，并按慢阻肺急性加重进
6、行解痉平喘抗炎祛痰治疗，必要时氧疗无创通气。平均入院 4 d内确诊伴发 PE，主要在确诊当日或次日行静脉抗凝治疗，平均静脉抗凝天数为 6.6 d，无溶栓病例，出院主要口服抗凝剂，住院期间无外科操作及下腔滤器置放病例。46 例接受抗凝治疗中，39 例好转，住院期间死亡 3例，进展 2例，无变化 2例。死亡及进展患者入院均伴有严重的感染或左心衰竭。4 例患者住院期间未行抗凝治疗，好转 2例，住院期间死亡 1例，1 例出院后 3个月内 PE复发加重死亡，见表 1。 3 讨论 3.1 诊断 COPD本身存在高凝状态，尤其在急性加重时常伴有缺氧及活动减少，加重血液高凝，故 COPD急性加重静脉血栓栓塞发
7、生率进一步增加，且发生 PE可能高于 DVT5。国内外研究6-7均报道 COPD急性加重住院合并 PE与未合并 PE具有相似的临床表现，主要表现为无症状或隐匿性肺栓塞。急性加重的慢阻肺大多合并肺动脉高压及冠心病，致使其心功能不全很难区别是血管栓塞还是原发疾病加重所致。心脏彩超检查发现右室或右肺动脉栓子的几率低，本文只有 1例发现右室栓子。简化的 Geneva及 Wells量表评分与初版诊断符合敏感性均较低，容易导致漏诊延误治疗。CTPA 检查血栓栓塞部位特点与其他疾病伴发的 PE无差别8，但不管是主干还是多部位栓塞，没有患者发生低血压、突发晕厥及猝死，仅 1例患者在 PE复发住院期间如厕摔倒后
8、死亡。这是否与栓子主要是原位形成有关需要进一步研究证实，不过我国学者王辰通过尸检发现 COPD伴发的 PE血栓与血管内膜紧密粘连，提示可能是原位血栓9。本文对 50例 PE的临床分析发现我院住院 AECOPD伴发 PE患者整体病情较国外报道轻3，临床特征无特异性，100%患者住院初使用过抗生素，说明患者入院均按慢阻肺急性加重处理，在治疗的过程及相关检查中逐渐可疑 PE而进行 CTPA检查，但这样难免会使部分患者病情加重，尤其合并全身多器官疾病患者，故有条件情况下建议血 D-二聚体500 ug/L时常规行 CTPA检查排除 PE。 3.2 治疗及预后 研究发现抗凝治疗可改善患者的血液高凝状态10
9、，由于 COPD急性加重住院的患者深静脉血栓和肺栓塞的风险增加，应加强预防血栓形成的措施11。本文中 46例使用抗凝治疗，5 例因合并重症感染或冠心病最后死亡或加重，其余患者预后较好。而未抗凝治疗中 1例最后死于 PE复发。由于未抗凝治疗患者例数少，尚不能认为抗凝治疗可以降低其死亡率，但抗凝治疗可以降低远期复发风险，对于存在血液易栓因素的患者，短期内不能解除的需要延长抗凝时间。从死亡原因看，AECOPD伴发 PE患者感染导致死亡仍占主导地位。 综合以上，近 4年我院 AECOPD伴发 PE患者病情普遍偏轻，临床特征与单纯慢阻肺急性加重无特异性，应用简化的 Geneva及 Wells量表评分评估
10、 AECOPD是否伴发 PE敏感性低，建议作为参考，对于 D-二聚体500 ug/L的患者，常规行 CTPA检查，不管是否存在 PE，尤其重症 AECOPD患者，均应不同程度给予抗凝治疗。 参考文献： 1诊治专家组，慢.A.诊疗方案.AECOPD 诊治中国专家共识座谈会J.国际呼吸杂志，2013，33（5）：321-325. 2Barba，R.Venous thromboembolism in COPD hospitalized patientsJ.Journal of Thrombosis and Thrombolysis，2012.33（1）：82-87. 3Bertoletti，L.Cl
11、inical presentation and outcome of venous thromboembolism in COPDJ.Eur Respir J，2012.39（4）：862-868. 4中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组，慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修订版）J.中国医学前沿杂志（电子版） ，2014， （02）：67-80. 5Stein，P.D，Pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized adults with chronic obstructive pulmonary dise
12、aseJ.Journal of Cardiovascular Medicine，2007，8（4）：253-257. 6Rizkallah，J.，S.F.P.Man and D.D.Sin，Prevalence of Pulmonary Embolism in Acute Exacerbations of COPDJ.Chest，2009，135（3）：786. 7冯颖，等.慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺栓塞症临床分析J.华西医学，2013（08）：1236-1238. 8葛均波，徐永健.内科学M.北京：人民卫生出版社，2014：99-106. 9王辰，等.慢性肺源性心脏病急性发作期肺细小动脉血栓形成的病理观察J.中华医学杂志，1997：123-125. 10Shi，X.and H.Li，Anticoagulation therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease in the acute exacerbation stageJ.Exp Ther Med，2013，5（5）：1367-1370. 11金哲，王广发.慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2014 更新版）解读J.中国医学前沿杂志（电子版） ，2014， （02）：94-97.编辑/罗茗柯
