1、 1 附件 4广州市长期护理保险待遇享受人员/家属满意度调查问卷温馨提示：为切实做好广州市长期护理保险制度试点工作，充分保障待遇享受参保人员的各项合法权益，请 您配合做好以下满意度调查谢谢！一、基本信息长护定点机构名称： 参保人姓名： 与参保人关系： 二、问卷内容（请在对应位置打）1.请问您对所属的长期护理保险定点机构总的印象如何：很好 较好 一般 较差 很差如有不满意，可具体说明：2.请问您对该机构工作人员的服务态度是否满意：十分满意 满意 一般 不满意 十分不满意如有不满意，可具体说明：3.请问您对该机构提供服务的及时性和主动性是否满意：十分满意 满意 一般 不满意 十分不满意如有不满意，
2、可具体说明：4.请问您对该机构的服务/工作人员对参保人的关爱 程度是否满意：十分满意 满意 一般 不满意 十分不满意如有不满意，可具体说明：5.请问您对该机构提供的长护需求机构初评服务是否满意：十分满意 满意 一般 不满意 十分不满意如有不满意，可具体说明：6.请问您对该机构护理员提供的生活照料服务是否满意：十分满意 满意 一般 不满意 十分不满意如有不满意，可具体说明：7.请问您对该机构提供的生活照料服务是否规范：很规范 较规范 一般 不太规范 不规范如有不满意，可具体说明： 2 8.请问您对该机构安全保护服务方面的整体服务是否满意：十分满意 满意 一般 不满意 十分不满意如有不满意，可具体说明：9.请问您对该机构提供的长期护理保险政策咨询/宣 传是否满意：十分满意 满意 一般 不满意 十分不满意如有不满意，可具体说明：10.请问您对该机构提供的长期护理保险服务待遇结算是否清楚：很清楚 清楚 一般 不太清楚 不清楚如有不满意，可具体说明：您对该机构的服务管理和服务质量，是否还有以上未涉及到的方面需要提出批评或建议的，具体是： 问卷调查人签名： 调查日期：
