1、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床分析摘要:目的 观察和探讨剖宫产术后瘢痕妊娠的临床特点、早期诊断及治疗方法。方法 选取 2013 年 12 月2015 年 8 月收治的 20 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)患者的临床资料进行回顾性分析。结果 超声确诊 19 例,1 例 B 超可疑葡萄胎清宫后确诊瘢痕妊娠。4 例单纯行清宫术;13 例甲氨蝶呤+米非司酮治疗后行清宫术;1 例清宫+米非司酮;2 例阴道大出血患者行子宫动脉栓塞止血。结论 有剖宫产史的妇女因停经就诊时,要常规行超声检查,结合:MRI 检查可进一步明确诊断。子宫动脉栓塞可以迅速止血,药物加
2、清宫可作为治疗子宫瘢痕妊娠的主要方法,必要时行子宫瘢痕病灶切除加子宫修补等治疗措施。 关键词:剖宫产;子宫;瘢痕妊娠;诊断 因为子宫瘢痕妊娠植入子宫肌层,可导致子宫破裂.甚至大出血,危及生命,故一旦明确诊断应立即终止妊娠。手术治疗以清除病灶,控制出血为原则,常用在发生子宫破裂和难以控制的出血时,以开腹手术为主。术时根据具体情况,可行病灶部分楔形切除术、瘢痕修补术、全子宫切除术等。保守治疗以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保持生育能力为目的,主要方法有全身或局部应用甲氨蝶呤、天花粉、米非司酮、子宫动脉栓塞等1。本文选取 2013 年 12 月2015 年 8 月收治的20 例剖宫产术后子宫瘢痕
3、妊娠(CSP)患者的临床资料进行回顾性分析,现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取 2013 年 12 月2015 年 8 月收治的 20 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)患者的临床资料进行回顾性分析,年龄 2937岁,平均年龄(32.73.7)岁。孕次 24 次,20 例患者均有停经史,停经时间 4080d。 1.2 方法 若超声未明确诊断时可行 MRI 检查,能够确定妊娠囊着床部位。根据患者就诊时的一般状况,结合 B 超、血 -hCG 水平及 MRI 选择治疗方案,治疗方法如下:单纯清宫术;甲氨蝶呤(50mg/m2 肌注或 1mg/kg 孕囊内注射)+米非司酮 50mg,2
4、 次/d,3d 后行清宫术或清宫后加 3d 米非司酮;子宫动脉栓塞止血 24h 后再行清宫术或开腹病灶切除+子宫修补术。清宫术均在 B 超引导下在中心手术室进行,术前输液、备血、备子宫动脉介入、做好开腹手术的准备。 2 结果 超声确诊 19 例,1 例 B 超可疑葡萄胎清宫后确诊瘢痕妊娠。4 例单纯行清宫术;13 例甲氨蝶呤+米非司酮治疗后行清宫术;1 例清宫+米非司酮;2 例阴道大出血患者行子宫动脉栓塞止血。 3 讨论 剖宫产术后的子宫瘢痕妊娠(CSP)与宫颈妊娠(CP)易于混淆,因为妊娠物的部位似乎都在子宫下段以下。但严格来讲二者还是有区别的。大家熟知,剖宫产术,子宫下段横切口位于子宫峡部
5、,如术后子宫瘢痕妊娠则属子宫峡部妊娠,因有剖官产后切口愈合缺陷致妊娠绒毛植入瘢痕中,其诊治有自己的规范,故专名为 CSP。而 CP 应属胚胎植入子宫颈内(即组织学内口以下的宫颈内膜)着床和发育2。CP 有自己的诊断标准:术前通过 B 超可发现宫颈增大,其大小可等于或大于宫体(子宫是葫芦状) ;妊娠产物完全处于宫颈管内,宫颈内口关闭;如行分段刮宫,则官腔内刮不出任何妊娠物;如有子宫切除标本,则胎盘着床应附着在宫颈上,且可见到宫颈腺体;全部或部分胎盘必须位于子宫动脉入口下方,或低于子宫前腹膜反折3。 子宫剖宫产瘢痕妊娠是异位妊娠的一种少见形式。是子宫内的异位妊娠,是子宫肌层妊娠的一种特殊形式。随着
6、剖宫产率的上升,其发生率呈逐年增加的趋势。尤其是多次剖宫产更是发生子宫剖宫产瘢痕妊娠的高危因素。超声是目前诊断此疾病的主要方法,以超声+CDFI 为最佳。超声诊断要点:子宫正常大小或略增大,峡部增宽;子宫腔内未见孕囊,可显示清楚的内膜线;子宫峡部前壁肌层内见孕囊,无或有胎芽、胎心;胎停育较多见;或子宫峡部前壁肌层内不规则、不均质、低回声团块;严重时团块向子宫腔及宫颈管延伸,宫颈似变短;瘢痕肌层连续性中断,肌层变薄,与膀胱壁间隔变窄,甚至仅为 12mm。孕囊或包块可突向膀胱;宫颈管结构清楚,但有出血时,颈管似变短;CDFI 显示孕囊周围或不均质团块周围有血流,流速增加,阻力指数降低。由于子宫瘢痕
7、部位胚胎着床后不能正常发育,一旦发生妊娠组织的部分剥脱,容易导致难以抑制的子宫出血。如处理不当,轻则导致子宫不保,重则危及患者生命。为此,临床应高度重视此种特殊类型的异位妊娠,及时处理。B 超是诊断子宫瘢痕妊娠的重要手段4。B 超下可以清楚显示胚胎着床的位置,对于疑有子宫瘢痕部位,B 超是必不可少的辅助检查措施,必要时可以每日检测。对于有过剖宫产史再次妊娠的妇女,超声检查诊断为瘢痕子宫妊娠的标准。 采用米非司酮及甲氨蝶呤保守治疗。米非司酮为抗孕激素受体拈抗剂,主要作用部位在蜕膜,使蜕膜变性、坏死,继发滋养层细胞变性而致 -hCG 水平下降,引起黄体溶解。甲氨蝶呤是叶酸拮抗剂,抑制细胞内 DNA
8、 合成,从而抑制滋养层细胞分裂、增殖,破坏活动胚胎组织,待胚胎死亡,血 -hCG 下降后 B 超提示子宫搬痕血流减少,再行清宫术。随着医学知识与技术、医疗仪器与没备的不断更新,不断有新的治疗方法出现5。如介入治疗即在髂动脉或子宫动脉造影后行动脉栓塞术,近年来在 CSP 的处理中已较广泛地应用,尤其对于术前(包括清宫术、病灶清除术)预防大出血意义非凡,是一种效果显著、很有发展前途的治疗方法6。由于腹腔镜技术的日益成熟,选择腹腔镜可协助诊断,同时还可以进行局部病灶切除。亦可先结扎双侧子宫动脉后冉做病灶切除,起到了出血少、痛苦轻、损伤小、愈合快的效果。本组资料显示,MRI 检查可进一步明确诊断。子宫
9、动脉栓塞可以迅速止血,药物加清宫可作为治疗子宫瘢痕妊娠的主要方法,必要时行子宫瘢痕病灶切除加子宫修补等治疗措施。 参考文献: 1陈志文,施铮铮,林亚,等. 外生型剖宫产术后瘢痕妊娠患者的微创手术疗效研究J. 中国内镜杂志,2015,06:607-610. 2郭丽.子宫动脉栓塞术治疗剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠效果J. 齐鲁医学杂志,2015,05:569-570. 3陈睿. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠 117 例临床分析J. 河南医学研究,2015,11:1-3. 4周巍. 剖宫产术后瘢痕妊娠药物治疗 13 例临床分析J. 中国现代药物应用,2015,21:26-27. 5朱晓玲. 经腹及经阴道超声联合应用对剖宫产术后切口瘢痕妊娠的诊断效果J. 现代实用医学,2015,09:1196-1197. 6王继红. 甲氨蝶呤、米非司酮联合手术治疗剖宫产子宫瘢痕部妊娠 18 例临床分析J. 世界最新医学信息文摘,2015,49:57-60. 编辑/哈涛