1、创建慢病防控示范区实施方案慢性非传染性疾病是一组发病率、致残率和 死亡率高，严重耗费社会资源，危害人类健康的疾病，也是可预防、 可控制的疾病。根据区卫生局、区疾控中心关于开展国家慢性病非传染疾病综合防 治示范区创建工作的通知的要求，结合我中心实际，确保创建慢病示范区各项目标务的圆满完成， 特制定本慢病防控实施方案：一、加强领导，明确责任首先认识到慢病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度地提高慢性病防控效果。同时，多部门进行密切协作，创造有利于健康的社会、经济、生 活方式和心理环境，采取综合预防措施，有效遏制慢性病的增长。我中心把创建慢病示范区作为
2、疾病预防控制工作重中之重，列入议事日 程，召开创建慢病防控示范区启动大会，成立以中心主任为组长的慢性病防治领导小组。二、主要指标 1、知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到 70%以上； 自我血压水平知晓率达到 70，自我血糖水平知晓率达到 30。 2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在 60%以下；人均每 日食盐摄入量低于 8 克；平均每天运动量 6000 步以上的成年人的比 例达到 35%以上。 3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查 患病率或全国平均患病率的 60%；干预人群重点癌症早诊率不低于 50%。4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别 不
3、低于 35%和 30%。5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率 分别不低于 30%和 25%。三、 工作步骤 （一）慢性病的防治 本辖区现有常住人口 36267 人，建立居民健康档案 26210 人，筛查出高血压病 1896 人，糖尿病 878 人，重性精神病 34 人。 对筛查出高血压、糖尿病、重性精神病患者建立高血压糖尿病重性精神病登记册,在慢病随访时填写慢性病随访记录表，详细了解病人病情和目前存在危险因素,评估制定针对性个体防治方案.对病人进行规范随访,保证一年 4 次面对面的随访,随访医生如实填写随访记录,信息资料,随访完成后责任医生及患者在随访记录上签名,随访完后患
4、者发放宣传资料,让患者从多方面了解慢病知识,合理膳食计防控知识,以提高防控意识和健康生活质量的能力,提高各项慢病知识知晓率。 （二）慢性非传染性疾病的监测 建立和完善慢性病监测系统。 逐步建立和完善覆盖示范区全人群 的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、脑卒中和心肌梗死事 件报告、 慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内 容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区 慢性病预防控制相关信息。 （三）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。 落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理， 提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢 性
5、病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以自治小组、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。 （四）广泛开展健康教育和健康促进。 围绕控制烟草、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。 1、设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。2、居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏， 发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。 3、学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式， 举办合理
6、膳食、口腔保健等知识讲座。 4、开展全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟 日、 全民健身日、 全民健康生活方式行动日、 全国爱牙日等宣传活动。 （五）深入开展全民健康生活方式行动。 面向广大群众，深入开展全民健康生活方式行动，提高居民自我管理健康的技能。1、鼓励群众广泛参与健身运动。落实工作工间操健身制度，组 织学校实施全国亿万学生阳光体育运动。 2、带头落实烟草控制框架公约 ，开展控制吸烟行动，创建无烟单位。 3、创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位。 （六）开展慢性病诊断工作 我中心领导小组成员，深入社区卫生服务站，掌握第一手资料。 （七）重视慢性病高危人群，采取预防性干
7、预措施。 1、定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。 2、落实 35 岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。 3、对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。 四、保障措施 （一）建立完善工作机制。 根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促小组成员的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺 利开展。 （二）经费保障。安排专项经费。保障慢性病防控工作长久可持续发展。 （三）政策保障。支持慢性病综合防控工作，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者 早诊早治和双向转诊等.（四）能力建设。完成医护人员和基层医生培训，提高慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。 东阳镇中心卫生院2018.1.10.创建慢病防控示范区实施方案东阳镇中心卫生院2018 年
