1、受理申请机关专用道路货物运输站（场）经营申请表 说明1.本表根据道路货物运输及站场管理规定制作，申请从事道路货物运输站（场）经营应当向县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交第 3 页的申请材料。2.本表可向各级道路运输管理机构免费索取。3.本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。申请人基本信息申请人名称 负责人姓名 经办人姓名 通信地址 电 话 传 真 手 机 电子邮箱 申请许可内容 请在内划拟申请的道路货物运输站（场）经营范围或拟申请扩大的道路货物运输站（场）经营范围：货物集散 货运配载 货运代理 仓储理货 如拟申请扩大道路货物运输站（场）经营范围，请选择现有的经营
2、范围：货物集散 货运配载 货运代理 仓储理货设备、设施情况设 备 设 施装卸设备 型号 数量（台）设施种类 面积（平方米）集装箱叉车 通用仓库正面吊运机 专用仓库集装箱轨道吊机 简易仓库小型叉车 集装箱堆场直举升叉车 通用堆场搬运手推车 停车场货物传送带 货物托运场所监控系统 有否高台计算机管理系统 检查口与表内名称不一的，可在空白栏中填写。表格不够，可另附表。申请材料核对表 请在内划1.道路货物运输站（场）经营申请表（本表） 2.负责人身份证明，办理人身份证明和委托书 3.经营道路货运站（场）的土地、房屋的合法证明 4.货运站竣工验收证明 5.与业务相适应的专业人员和管理人员的身份证明、专业证书 6.业务操作规程和安全生产管理制度文本 7.以上制度应经企业安全管理的工程技术人员的签章认定或经由有资质的 安全考评机构认定的证明材料 8.安全、消防、装卸、通讯、计量、监控等设备、设施按国家规定需相 关部门检查合格的 只有上述材料齐全有效后，您的申请才能受理。声明我声明本表及申请材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虑假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。我承诺我将遵守中华人民共和国道路运输条例及有关道路运输法规的规定。负责人签名 日期 负责人职位
