1、全身麻醉深度监测研究进展摘要：对全身麻醉深度进行监测，有利于麻醉药物效果的有效发挥，对确保患者围术期安全与预后都具有十分重要的意义。麻醉深度监测是临床麻醉科医生日常工作关注的重要问题。本文论述了临床常用麻醉深度监测技术原理、应用情况及其进展等。 关键词：麻醉深度；监测；脑电双频指数；麻醉趋势指数；进展 麻醉学现已发展百余年，在现代医学技术的发展背景下，各类麻醉药的发展日新月异，麻醉方式也不断的更新与优化。临床上，麻醉不当将给患者带来一定的生理、心理危害。麻醉深度的监测对患者的预后具有重要意义，麻醉深度调控的好坏对术后认知功能的影响，术后恢复的快慢以及围术期安全都有重要影响。因此，手术中麻醉深度
2、的监测成为麻醉医师所关注的问题。 笔者现针对目前全身麻醉深度监测方面取得的研究成果及常用的麻醉深度监测方法进行综述。 1 基本概念 全身麻醉指的是麻醉药通过吸人、静脉进人体内，抑制中枢神经使神志产生暂时、可逆性的消失。麻醉深度是指全麻过程中使患者处于无意识和记忆状态，且对伤害性刺激的反应降至最低的程度。使用全身麻醉时，在手术中要不断的使用麻醉药物以维持麻醉深度。 2 常用麻醉深度监测方法 2.1 麻醉深度的临床体征监测 尽管近年来麻醉监测仪发展迅速，但临床体征的观察仍是判断麻醉深度的基本方法。临床体征总体来说是机体对外科伤害性刺激和麻醉药的反应。依据临床体征和症状的主观评价包括：循环系统：因监
3、测技术简单、方便，目前临床上许多麻醉医师均根据血压和心率变化来调控麻醉深度。呼吸系统：据患者呼吸模式和节律、潮气量的变化，判断保留自主呼吸患者的麻醉深度。眼征：麻醉深度影响瞳孔大小及对光反射。眼球运动和流泪现象亦可以判定麻醉深度。皮肤体征：颜面和手掌出汗增多可能为麻醉过浅。消化道体征：麻醉较浅时可发生吞咽和呕吐。麻醉加深可抑制肠鸣音、唾液和其它分泌。骨骼肌反应：患者对手术刺激是否有动的反应可表明麻醉是否适当。 2.2 自主神经张力变化的监测 心率变异性（heart rate variability，HRV）指逐次心跳间期的微小变异，它部分反映自主神经系统对心血管的调节。通常将 HRV 划分为高
4、频（HF0.1Hz）和低频（LF0.050.1Hz）两种1。高频反映副交感神经活性，与呼吸同期和呼吸性窦性心律不齐（RSA）变化有关。低频由调节心脏的交感和副交感神经介导，与外周血管舒缩张力和压力反射有关。麻醉药可作用于患者的自主神经系统导致交感（副交感）功能和 HRV 的改变。因此，HRV 可动态、定量评估麻醉药及伤害刺激对自主神经系统的影响，HRV 稳定可说明镇痛充分。为了方便临床应用，将心电图的原始心率变异数据转化成0100 的无量纲值，称为心率变异指数（Heart Rate Variablity Index，HRVI） 。正常人静息时 HRVI 在 70 左右；80 表明急性伤害性刺激
5、；5060 表明麻醉过浅；3040 表明麻醉恰当；10 表明麻醉过深。围术期其受到多种混杂因素及个体差异的影响，结果分析困难，限制了这种方法的应用。 2.3 诱发电位分析技术的监测 听觉诱发电位（Auditory evoked potentials，AEP）和听觉诱发电位 指数（Auditory Evoked Potential index，AEPI）：听觉诱发电位是，通过声音刺激听觉传导通路，经过脑干达到听觉皮层，并传输至联合皮层的生物电反应活动。AEP 包括脑干听觉诱发电位（BAEP） 、中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）和长潜伏期听觉诱发电位（LLAEP） 。其中 MLAEP 被认为在清
6、醒状态下个体间本身差异较小且与大多数麻醉药呈剂量依赖性变化，适用于监测麻醉深度2。但MLAEP 的原始波形使用上存在局限性。为此，Mantzaridis 等提出了听觉诱发电位指数（auditory evoked potential index，AEPI）的概念，AEPI 与手术刺激有相关性变化。AEPI 数值为 0100，60100 分表明完全清醒；4060 分表明睡眠状态；3040 分表明浅麻醉状态；030 分表明临床麻醉状态3。AEPI 在麻醉苏醒期的突然升高表明其能监测唤醒中枢活动，它比 BIS 更敏感4。另有研究显示5，AEPI 是预测体动的可靠指标。AEPI 不足之处，主要表现在对使
7、用环境要求高；易受干扰听力障碍的患者不适用。 2.4 基于脑电图信号分析的监测 2.4.1 脑电双频谱指数监测 脑电双频指数（BiS Pectral Index，BIS）基于统计学理论，是由时域、频域和高阶频谱参数 3 种特性的脑电（electroencephalograph，EEG）相结合而得到的线性无量纲数字化指数，范围从 0100，数字变小表示大脑的抑制程度加深，直观准确地反映大脑皮质功能状态及其变化。通常认为 80100 为清醒状态，6079 为浅麻醉状态，4059 为临床麻醉状态，低于 40 为深麻醉状态。手术期间一般推荐将 BIS 值维持在 45606。由于 BIS 与大部分全麻药
8、浓度的相关性较好，故 BIS 监测技术对提高麻醉的质量、正确预测麻醉效果和指导麻醉药的合理使用有重要意义。另有研究表明 BIS 监测能降低术中知晓率。两项研究都显示较浅镇静可以降低谵妄的发生率7，8。BIS 监测观测简单，使用方便。但仍有其局限性，如使用中会受到诸多因素影响，在复合麻醉和体外循环的低温时，BIS 值与麻醉深度不一致；BIS 对镇痛成分监测不敏感；不能做到实时监测；对不同的药物、个体和人种差异性较大；易受到电信号的干扰。BIS 是监测镇静深度的良好指标，但由于肌电干扰、 个体差异较大等原因其可靠性不如心率变异性9。2.4.2 麻醉趋势指数（Nacrotrend lndex） Na
9、rcotrend 指数作为一种新型的麻醉深度监测指标，在我国临床麻醉深度监测中也已逐渐推广应用10。它是采用 Kugler 多参数统计分析方法出路脑电信号，将原始的脑电图时间点分为从 A 到 F 六个阶段，重新形成从 0 到 100 的无量纲指数（Narcotrend index，NI） 。 NI 指数范围 11： A 级 95100 表示清醒；B0 级 9094，B1 级 8589，B2 级 8084 表示镇静 ；C0 级 7579，C1 级 7074，C2 级 6569 表示浅麻醉状态；D0 级5764，D1 级 4756，D2 级 3746 表示适宜麻醉 ；E0 级2736，E1 级 2
10、026，E2 级 1219 表示深麻醉；F0 级 511，F1 级14，表示脑电活动消失，爆发抑制。NT 监测通过监测分析患者的脑电波，显示患者麻醉深度从而指导个体麻醉药和镇静药用量调节。Kreuer等12研究证实：NT 在地氟醚复合雷米芬太尼麻醉中和 BIS 具有相同的效果；研究证实 NT 监测仪能够有助于麻醉深度调控及醉深度和镇静水平的判断。Narcotrend 脑电意识监测系统优势包括能够简单、快速、准确地输出麻醉深度判断指标，提高麻醉师工作效率；降低术中知晓和疼痛不适， 精神及睡眠障碍的发生13；避免因麻醉过深所致神经系统后遗症及死亡14；不受肌电活动干扰，比 BIS 更加可靠。另外
11、Narcotrend 脑电意识监测可应用于 ICU 患者的脑功能监测15。虽然 NT 脑电图监测在临床应用研究已取得一定的成果，但在一些麻醉药物的镇痛水平的监测中存在一定的局限性，其临床应用仍需进一步研究。 2.4.3 脑状态指数（CSI 指数） 脑状态指数是对患者意识状态进行监测的一项指标，能够对患者麻醉深度与镇静程度进行反映。它是一种新的麻醉药效的指标，综合了多种脑电图参数。两项研究证实脑状态指数监测麻醉深度的可靠性。指标范围为 0100，反映麻醉深度。数值越小，镇静程度越高，数值越大，镇静程度越低16。CSI 可有效防止术中知晓，降低麻醉风险，但 CSI 只能反映镇静状态或意识情况，不能
12、代表控制应激适度，需要联合其他指数来监测术中的麻醉深度17。 2.4.4 患者状态指数（Patient State lndex，PSI）患者状态指数（PSI）通过收集 4 道 EEG 的信息，实时诊断 EEG 波形并将所得信息通过一种专门的算法计算而来18，用于评估镇静和全麻状态下的意识水平。PSI 也是一个无量纲的简单变量，其范围为 0100 的无单位数值，数值越大，镇静深度越低，数值越小，镇静深度越高。50100 表示轻度镇静状态，2550 表示一般理想麻醉状态，025 表示深睡眠状态19。研究显示，PSI 与一些药物的单独给药及联合给药均有很好的相关性，可以很好的用于全麻镇静深度的监测2
13、0。有研究中发现在 PSI 指导麻醉维持时，可明显减少术中麻醉药用量，且全麻后苏醒、定向力恢复时间均明显缩短，并不增加术中知晓的发生率21，术中体动反应无明显增加。然而，PSI 与伤害性刺激的相关性较差。但综合考虑 PSI 仍不失为围手术期镇静深度监测的良好指标，值得临床进一步推广应用和研究探讨。 2.4.5 脑电熵（Electroencephalographic Entropy Monitors EEM） 用于监测麻醉深度熵监测是以熵算法为基础来处理获得的原始脑电图和两额肌电图信号的理论。熵指数模块有 2 个指标22：状态熵（state entroopy，SE）和反应熵（response e
14、ntropy，RE） ，RE 的范围是0100，反映了患者术中镇静水平的高低、疼痛感强弱的变化23。SE 的范围是 091，反映皮层的变化活动，是对镇静水平、疼痛感的评估。RE、SE 值 85100 代表正常清醒状态，4060 代表适宜麻醉状态。熵监测在麻醉深度监测在某些方面具有优势，如判断 EEG 爆发抑制，受电极影响较小，但在监测麻醉深度或测定麻醉药效方面表现出相似的能力，同时也都存在对不同药物、不同麻醉方法反应不同的缺点。 3 结语 综上所述，麻醉技术是外科手术的一个减轻疼痛的重要手段，麻醉深度的准确把握是保障手术安全的一个关键因素。目前临床麻醉深度的监测指标有很多，但各有利弊，可能受到
15、麻醉药物、个体差异、各种干扰等等，麻醉师采用这些方法时要对其性能进行深入了解，全面分析有关数据，才能实现麻醉的精确调控，使患者获得满意的效果。麻醉深度监测应该是多指标、多方法综合监测的结果。笔者相信，随着麻醉相关技术研究的不断深入一种效果确切、经济实用、监测全面的麻醉深度监测方法将进入临床，为临床麻醉处理提供更安全的保障。 参考文献： 1王娟娟，申岱，贾晓宁，等.心率变异性分析与麻醉深度监测J.国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（5）：570-573. 2于金辉.听觉诱发电位指数调控下麻醉深度监测临床观察J.湖南中医药大学学报，2009，29（10）：14-16. 3高亚利，周维德，周玲，等
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