1、人工膝关节置换术患者的护理进展人工膝关节置换术是我国近年来开展的一项新的关节矫形手术，是关节疾患终末治疗的有效方法，主要用于治疗骨性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎等疾病引起的膝关节畸形、疼痛或活动受限。如不能得到及时有效的治疗，常常导致膝关节功能的丧失，全膝关节置换手术，能有效地恢复关节功能，解除疼痛，从而提高患者的生活质量。随着医学器械材料和手术方法的不断更新改进和人民生活水平的提高及国人对生活质量、观念的改变，接受人工膝关节置换的人数与日俱增，随之而来的并发症、翻修等问题也接踵而来。客观上也就要求我们护理人员必须增加该手术方面的认识，从而能为广大患者提供更加科学、全面的医疗服务。 1
2、 术前护理 1.1 术前患者的健康状况 手术后并发症的发生与术前患者的身体健康状况有密切关系。了解术前患者的健康状况是决定手术成功的关键。有利于我们做好充分的术前准备，把握手术时机，掌握手术适应证1。临床比较：人工膝关节置换的最佳年龄应是 6070 岁，随着人工关节技术的不断发展及手术技术的提高，以及平均寿命的延长，人工膝关节置换的年龄范围有扩大的趋势。制定的术前手术耐力评定标准对健康状况进行评定。该标准有术前生活自理能力、心血管疾病、年龄、肾功能、血糖等 9 项综合评定标准。刘洁珍2认为术前健康综合评分90 分者并发症发生率为零，60 分者并发症发生率为 100%。 1.2 心理护理 由于长
3、期的关节疼痛、功能障碍，工作、生活质量较低，以及多次就医无效，患者大多数表现为焦虑和忧郁，担心手术风险和效果，同时又迫切希望能彻底治愈。因此，护士应主动接触患者，耐心听取患者主诉，介绍疾病相关知识，手术的优缺点，手术前准备和手术后注意事项，锻炼方法。条件允许者可让手术成功的患者现身说教，以解除患者的心理压力，增强信心。同时做好家属工作，帮助患者战胜疾病的信心。张德英等3运用认知行为疗法（通过认知和行为技术来改变患者的不良认识的方法）治疗术前焦虑，效果明显。李晓冬等4根据患者术前不同的心理表现（可分为焦虑、恐惧、怀疑、悲观、绝望） ，予以相应的护理，陈俊晶5等制定健康教育路径表：由主管医生、护士
4、长、责任护士根据患者对健康教育的需求以及对疾病的认知程度，制定健康教育路径表，包括教育方式、教育内容、完成情况、效果评价等。李漓等6使用书面材料，为患者作术前指导，有效地降低了其焦虑程度；以上种种都取得了良好的效果。 1.3 术前功能锻练 骨性关节病患者常伴有关节畸形，由于长时间活动量的减少，患者均伴有不同程度的肌萎缩。因此，为保证术后关节功能的恢复，术前使患者肌力尽可能恢复，以保证术后下地行走时关节的稳定性。指导患者做患肢功能锻炼特别是股四头肌锻炼及膝关节的屈伸练习，增加关节活动度。股四头肌收缩练习要求股四头肌每次收缩时间为 10S，10 次为一组，510 组/次，其次进行患肢的直腿抬高运动
5、及踝关节抗阻力屈伸运动，次数可根据患者自身耐受情况而定，重复 23/d次7。 1.4 术前准备 检查患者全身有无感染病灶，以确保手术的顺利进行。鼓励患者进食营养丰富的食物，提高机体的抵抗力。为患者备皮、备血，作药敏试验，术前晚常规禁食水，术前指导患者作深呼吸、咳嗽，以防肺部并发症的发生。训练指导患者床上排尿排便，一方面保持二便通畅，另一方面从健侧放入便盆，高度适宜，避免患肢用力影响膝关节的稳定性，保持术后功能位置。还要嘱患者禁止吸烟，可应用镇静剂，以减轻其紧张感，保证充足的睡眠。 2 术后护理 2.1 生命体征的观察 术后 24h 给予心电监测、氧气吸入，密切观察病情变化并做好记录。由于患者手
6、术时间相对较长，年龄较大，术中失血等因素，术后需要密切观察脉搏、呼吸、血压的变化，并观察意识、皮肤黏膜及面色的改变，若出现生命体征不稳定，及时报告医师，尽快处理8。 2.2 伤口及引流管护理 由于术后伤口渗血、渗液较多，常放置负压引流管引流。引流期间保持引流通畅和负压状态，避免引流管受压和打折，引流管妥善固定。记录引流液颜色、性质和量，24h 引流量大于400ml，应加强观察及处理，严格血常规的监测，必要时输血。石苑9认为自体引流血回输在双膝关节置换术后的应用安全有效，能够减少异体血输入量，可以节约血源，避免血液传播疾病的发生。王小玲10术后 48h 引流量少于 30ml 可拔管。切口处弹性绷
7、带包扎避免过紧，以免术后患肢肿胀而继发切口皮缘血运障碍影响愈合。如引流管阻塞，可挤压引流管，1 次/h，避免因引流不畅而发生感染。还要注意倾听患者的主诉，如患者诉伤口胀痛，引流液骤减，应考虑引流不畅，立即查找原因。 2.3 患肢血液循环的观察 术后当日患肢抬高 2030，患肢保持中立位，?N 窝下垫软枕。防止外旋压迫腓总神经而引起麻痹且利于消除肿胀，维持关节功能。术后给与患者膝关节冷敷，以收缩局部血管，减轻和防止水肿，缓解肌肉痉挛减轻疼痛。观察患肢的颜色、温度、肿胀情况、感觉运动、毛细血管充盈度、足背动脉搏动情况等等。如出现患肢皮肤颜色发绀或苍白，肢端发冷、麻木，足背动脉搏动减弱或消失、毛细血
8、管充盈减慢，表明下肢血液循环障碍11，应及时报告医生给予处理。术后一般给予患肢用弹力绷带轻微加压包扎，或穿弹力袜。 2.4 疼痛的护理 疼痛是术后最常见的症状，是引起关节僵硬的主要原因，继而影响关节功能的恢复。可根据患者情况自制围术期疼痛评估表。疼痛强度采用数字疼痛分级法评分：0 分为无疼痛、10 分为患者能够想象的最强烈的疼痛12。记录患者术前、术中镇痛的各项措施、功能锻炼活动的时间和镇痛补救措施的使用。采用疼痛观察时间：术后患者回房后每小时进行评估，如疼痛强度评分 6 分，通知医生采取相应镇痛补救措施，30 分后再次观察评估。表格对疼痛发生的时间点和原因可进行详尽的记录。临床实践发现，术后
9、 46h 麻醉效果逐渐消退时，患者的疼痛评分明显增高，不使用镇痛泵的患者尤为明显，使用不同镇痛泵的患者亦有相应的评分增高。提示，在这个时间点，应早期进行镇痛干预。可以加大自控镇痛泵的流量或通知医生使用补救镇痛药物等。通过及时的评估和处理，大部分患者的疼痛评分迅速下降。放松疗法可有效地减轻晚期疼痛，如给患者听轻松愉快的音乐，为患者读书，放电视，分散患者的注意力；安排患者最亲近的人陪伴；鼓励患者说出自己的心理感受13。以上方法均应取得患者的配合，可重复交替使用。 2.5预防感染 术后感染是导致手术失败的原因。引起术后感染的途径主要有三种：直接发生于术中的污染、术后切口感染；留置引流管导致；身体其他
10、部位的感染经血行传播导致14。因此术前护理人员应及早发现和控制可能的易感因素。术前常规给患者注射抗生索也是预防术后感染的一项有效措施。术后条件允许可置患者于单人间，用紫外线消毒2 次/d，30min/次。保持敷料清洁干燥，若有污染及时更换。使用抗生素时现配现用，严密观察体温和伤口疼痛情况。留置尿管期间多饮水，每日尿道口护理，防止泌尿系感染的发生。密切观察伤口敷料渗血、渗液情况，如渗出较多时，应及时告知医生及时更换敷料，严格无菌技术操作。保持引流管通畅，可改善皮肤、关节腔环境，减少深部感染的发病率。切口感染多发生在术后 35d，患者主诉切口疼痛加重、伴体温升高、脉快、白细胞增高、局部红肿、压痛，
11、应即时通知医生处理15。此外还要增加营养的摄入，提高机体免疫力。 2.6 预防深静脉血栓 人工膝关节置换手术是发生下肢深静脉栓塞（DVT）的高危因素。其患者多为老年人，术后卧床导致血流缓慢，加上手术致机体凝血因子释放增多，极易造成血管栓塞，其发生率为40%60%16。远端 DVT 起病多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛，逐渐出现膝关节以下肿胀，疼痛加重为其重要体征。急性近端 DVT可出现高热，下肢明显疼痛、肿胀，而且由于静脉压短期内明显升高，可出现皮肤轻度发绀、皮下静脉扩张和皮下淤点。故手术后需注意患者的神志、肢体活动及肌力变化，观察患肢肿胀程度、疼痛和循环情况。张摇敏17研究非药物疗法有
12、：早期活动。可采取患肢抬高，指导患者进行踝关节的伸屈运动，及时正确使用 CPM 机锻炼，以促进静脉回流，术后 24h 拔出引流管后即予 CPM 机辅助运动，改善关节功能，防止粘连和僵硬，可以刺激多能使间质细胞分化成关节软骨，促进软骨及周围组织的愈合，提高治疗效果目。患肢可使用弹力绷带包扎或穿弹力袜，可减少静脉瘀滞和增加静脉回流。张炎珠18研究证明空气压力波能安全、有效地预防膝关节术后下肢深静脉血栓的形成。刘生19在药物预防方面，利用低分子肝素进行下肢深静脉血栓预防治疗：手术当天使用 1/2 常规剂量手术后每天使用常规剂量手术 7 d 后改用 80 mg/d 阿司匹林连续用药 23 个月。陈红1
13、5应用低分子肝素钠 3000u 加入 0.9%氯化钠注射液 500ml 中缓慢静点，1 次/d，连续 3d，并监测患者凝血功能，注意皮肤、粘膜有无出血倾向，观察患肢肿胀情况与健肢对比，如肿胀明显，应停止按摩患肢，给予地塞米松等消肿药物。 2.7 功能锻炼 人工膝关节置换术患者在手术后无正常肢体功能，故而人工膝关节置换术术后的康复训练尤为重要，正确的指导、护理亦是重中之重20。制定康复训练计划，必须遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。宋如21认为膝关节置换术后第 1w 左右组织愈合过程中关节内的少量积液尚未机化，髌韧带、股四头肌内侧副韧带尚处于宽松的状态，膝关节的屈曲度容易锻炼到理想的角度。术后
14、第 1d 指导患者进行患肢肌肉等长或等张收缩训练。股四头肌训练：让患者大腿肌肉收缩，膝部下压，膝关节保持伸直位 5s，再放松 5s。?N 绳肌训练：患者下肢呈中立位，足后跟往下压，膝关节不能弯曲，保持 5s，放松 5s。动作完成 20次/组。并协助患者进行患膝屈曲 34 次。术后第 2d，继续第 1d 的训练，在镇痛泵下，使患者在无痛状态下 CPM 机被动下肢运动，CPM 机第 1d：上午 040，每 15 分增加 5，达到 60，下午 050，每 15 分增加 5，达到 60。第 2d：上午 055，每 15 分增加 5，直到接近90，下午 570，每 15 分增加 l5，直到 90。第 3
15、d：上午580，每 15 分增加 5，达到 90100。下午 580，每 15 分增加 15，达到 9010022。术后第 3d 开始允许患者下地站立，在助行器或拐杖辅助下作行走练习。患者可以主动活动后，主动伸膝训练：把腿平放，足跟垫起，膝部用力下压，可加强股四头肌的力量；直腿抬高训练；膝关节主动屈伸活动；坐位屈膝练习；卧位伸屈练习等。术后第 4d，患者无不适，可在床边行站立练习，如患者在床边持续站立30min 无不适感，可指导正确使用助行器进行行走锻炼。术后 1w 坐床边使小腿下垂，缓慢屈伸膝关节，训练胖肠肌牵拉功能时，将足跟置矮凳上，单腿支撑坐立，缓慢弯腰至腓肠肌受牵拉后放松，此时重心在健
16、肢，患肢不负重，慢慢重心过渡，使用助行器进行行走和上下楼梯的康复锻炼。术后指导患者避免危险活动，如跑步、跳跃等剧烈运动。 3 出院指导 患者出院前 2w 应进行详细的出院指导，嘱家属确保家里过道宽敞明亮，移走多余的杂物。注意膝关节保暖，夜间抬高下肢，避免寒冷刺激。嘱患者出院后继续主动直腿抬高锻炼以巩固训练效果，利用拐杖练习行走，并逐渐弃拐行走，直至关节的疼痛消失，下肢行走如常，生活自理。指导患者避免任何增加膝关节负荷的活动如跑步、跳跃及抬举重物、长时间步行及上下楼梯等运动。出院后 1、3、6 个月定期到门诊复查，以后每年复查。防止感冒，防治局部和全身感染病灶。康复训练是一项艰苦而漫长的工作，必
17、须告知患者要有坚韧的毅力，同时也需要家属的鼓励和监督。使术后达到预期效果，从而提高患者的生活质量。 参考文献： 1尹淑珍，健康教育流程在人工膝关节置换术患者中的应用J全科护理，2011，9（8）：2151-2152. 2刘洁珍.高龄患者髋部骨折围手术期护理探讨J.实用护理杂志，1999，15（6）：15. 3张德英，等.运用认知行为治疗术前焦虑J.护士进修杂志，1999， （9）：50. 4李晓冬，等.术前患者的心理护理J.实践医学杂志，2000，13（4）：234. 5陈俊晶.健康教育路径在膝关节置换患者护理中的应用J解放军护理杂志，2013，30（21）：50. 6李漓，等.术前教育对择期
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