1、 1解 读广东省医院感染暴发报告及处置工作指南2医院感染事件回顾深圳妇儿医院安徽宿州眼球事件西安交大一附院天津市蓟县妇幼保健院汕头市谷饶卫生院SARS3妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发（广东深圳，1998） 表现： 1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14 日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但 不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。 医院环境和无菌物品细菌学 查合 。 和 小 不 菌 1小 不 龟分支杆菌， 为0.137%。 结 ： 手
2、术 分支杆菌 染， 而 切口感染 深圳妇感染事件开：46currency1currency1currency1“4深圳妇儿医院fi医院感染fl 和面fi ，”感染 后 医院感染暴发事件发生 本 ，合 ，有： 一 医院 医院感染fl ，医院感染fl 不健， 不 。医院感染fl 成 有 ，医院感染fl ， 不位。 有 医院感染fl 不。 有 。 部分医 术 本。52005年安徽宿州眼球事件 currency1currency1年12月11日，宿州市医院眼 为10 做白内障手术。 结1currency1 均出现眼部肿疼等感染情况，其 9 单眼眼球被摘除，”属一 手术 医源性感染事件。 经调查，该 恶
3、性医疗损害事件由于医院fl 混乱，法 与非法医疗机构合， 诊疗术 范造成。6手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求78宿州眼球事件12月21日，安徽省卫生厅做出决 ，取 宿州市 医院 级甲等医院称号。12月23日上海交大学医学院附属第九民医院眼主 医师徐庆被吊销医师业证书，此，将不得继续医。9西安交一附院新生儿感染暴发事件回放：9 新生儿自2008年9月3日 相继出现发热 心率加快 肝脾肿大等临床症状，其 8 新生儿于9月5日15日间发生DIC相继死亡，1 新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接 于该事件 举信息后， 即专家调查赶赴该院，与陕西省专家调查共 开展 地调查。经专家调查， 为该事件为医院感染所 ，一医院感染事件。10调查 发现该院fi问题： (一) 医院fl 松懈，医疗安意不强 ( ) 忽视医院感染fl ， 尽感染防 。 () 失医院感染 ，瞒医院感染事件。医院新生儿 fi短 间内连续发生 感染和死亡 例，医院 予告，fi瞒大医院感染事件 事 ( ) 感染防 薄弱，诸环节fi隐 。新生儿 fi建筑布局 流 等面fi ： 销西安交大学医学院第一附属医院院 和主fl 院 ， 医院新生儿 主 ， 医院医 部 部等有 部 。
