1、高钾血症对心脏的影响对兴奋性的影响：与对骨骼肌的影响相似，在轻度高钾血症时，K+i/K+e 比值减小，静息期细胞内 K+外流减少，静息电位负值减小，故心肌兴奋性增高。静息电位减小说明细胞膜处于部分去极化状态，因而在动作电位的 0 期，膜内电位上升的速度较慢，幅度较小。这是因为在部分去极化的状态下，膜的快钠孔道部分失活，所以在 0 期钠的快速内流减少。当血清钾显著升高时，由于静息电位过小，心肌兴奋性也将降低甚至消失，因为这时快钠孔道大部或全部都已失活，心搏可因而停止。高钾血症时携带复极化钾电流的 Ix 孔道在开放的速度与程度上都加大，故钾外流加速，复极化 3 期加速，因此动作电位时间和有效不应期
2、均缩短。Ix 孔道开放的加速与加大，虽然也倾向于使复极化 2 期（坪）缩短，但由于细胞外液中 K+浓度的增高抑制了 Ca2+在 2期的内流，故坪实际上有所延长。心电图上相当于心室复极化的 T 波狭窄而高耸，相当于心室动作电位时间的 Q-T 间期缩短。对自律性的影响：在高钾血症时，心房传导组织、房室束-浦肯野纤维网的快反应自律细胞膜上的钾电导增高，故在到达最大复极电位后，细胞内钾的外流比正常时加快而钠内流相对减慢，因而自动去极化减慢，自律性降低。对传导性的影响：如前文所述，高钾血症时动作电位 0 期膜内电位上升的速度减慢，幅度减小，因而兴奋的扩布减慢，传导性降低，故心房内，房室间或心室内均可发生
3、传导延缓或阻滞。心电图上可见代表心房去极化的 P 波压低、增宽或消失，代表房-室传导的 P-R 间期延长，代表心室去极化的 R 波降低，代表心室内传导的 QRS 综合波增宽。高钾血症时心肌传导性的降低也可引起传导缓慢和单向阻滞，同时有效不应期又缩短，因而也易形成兴奋折返并进而引起包括心室纤维颤动在内的心律失常。严重的高钾血症时可因心肌兴奋性消失或严重的传导阻滞而导致心搏骤停。对收缩性的影响：如前所述，高钾血症时细胞外液 K+浓度的增高抑制了心肌复极 2期时 Ca2+的内流，故心肌细胞同内 Ca2+浓度降低，兴奋 -收缩偶联减弱，收缩性降低。应当提到，无论是对于骨骼肌还是对于心脏，血钾升高的速度
4、愈快，影响也愈严重。3P 试验 是血浆鱼精蛋白副凝试验的简称。凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP（纤 维 蛋 白 降 解 物 ）形成可溶性复合物，鱼精蛋白具有使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来的选择性一，例纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。因此，该试验阳性反映纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。正常值为阴性。 3P 试验阳性，常见于弥散性血管内凝血（DIC）伴继发性纤溶的早期。而在 DIC 后期，因纤溶物质极为活跃，纤维蛋白单体及纤维蛋白碎片 X（大分子 FDP）均被消耗，结果 3P试验反呈阴性。颗粒管型增多，可见于急、慢性肾小球肾炎；透明管型增多 9 常见于肾实质损害；红细胞管
5、型增多，多见于肾脏出血、急性肾小球肾炎；脂肪管增多，则多见于慢性肾炎肾病综合征。动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：4 67600kPa(3545mmHg)病理性降低： (1)呼吸性碱中毒时，肺通气过度，致二氧化碳排出过多。(2)代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。腹膜透析（Peritoneal dialysis）是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入患者的腹膜腔，这样，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用） ；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用） 。通过腹腔透析液不断地更换，
6、以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。并发症及其处理 1腹膜炎 目 前 仍 以 细 菌 性 感 染 多 见 。 感 染 细 菌 可 来 自 出 口 处 、 血 液 、肠 道 或 透 析 液 。 如 有 腹 痛 、 发 热 、 透 析 液 色 泽 变 浊 和 白 细 胞 数 增 至 100/mm3 透 析 液内 细 菌 检 查 阳 性 （ 应 注 意 厌 氧 菌 感 染 ） 时 ， 可 明 确 诊 断 。 腹 膜 炎 可 引 起 蛋 白 严 重 丧 失 ，腹 膜 粘 连 、 增 厚 ， 导 致 腹 膜 透 析 失 效 ， 导 管 堵 塞 ， 甚 至 危 及 生 命 。
7、发 生 腹 膜 炎 时 应 选 用合 适 的 抗 生 素 ， 最 新 国 际 腹 膜 透 析 学 会 2005 年 颁 布 了 最 新 的 治 疗 指 南 ， 原 则 是 包 括早 期 治 疗 ， 根 据 经 验 和 病 源 菌 培 养 结 果 选 择 合 理 的 抗 生 素 ， 有 残 余 肾 功 能 的 必 需 要 保 护 。临 床 表 现 为 ： 腹 痛 、 寒 战 、 发 热 、 腹 部 压 痛 。 护 理 方 法 ： 用 透 析 液 1000ml 连 续 冲 洗35 次 ， 暂 时 改 为 IPD， 腹 透 液 内 加 入 抗 生 素 及 肝 素 等 ， 全 身 适 用 抗 生 素
8、， 若 经 过24 周 后 感 染 任 不 能 控 制 ， 应 考 虑 拔 出 透 析 管 。病理过程1、创伤性休克：病史、Bp 下降、脉搏细速2、应激：创伤史3、急性肾衰：休克、无尿、尿成酱油色、血肌酐增高、BUN 增高、蛋白尿、管型尿4、DIC：pt(凝 血 酶 原 时 间 )下降、Fbg 下降、凝血时间延长、 3P 试验（+）5、SIRS（全身炎症反应综合征）及多器官功能衰竭：肾衰、DIC、胃肠道出血（应激+DIC）6、高血钾：5.5mmol/L8.6mmol/L(组织损伤,细胞内钾释放及酸中毒)7、酸碱失衡：休克、肾衰病史，严重代谢性酸中毒， pH：7.18二、 发病机理 肾灌注压创伤
9、疼痛、失血创伤性休克肾动脉收缩 肾缺血急性肾衰代谢性酸中毒 肾血液流变改变 激活组织因子入血启动内、外源性凝血系统消耗凝血因子 高血钾损伤血管内皮 C激活纤溶系统 出血、DIC 局部组织坏死、RBC 破裂（继发性纤溶） 多衰DIC、肾衰死亡一、 发病机制 DIC（disseminated intravascular coagulation）,即弥散性血管内凝血，指在某些致病因子作用下凝血因子或血小板被激活，大量促凝物质入血，从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。是许多疾病发展过程中出现的一种严重病理状态，是一种获得性出血性综合征。患
10、部组织受到较长时间的压迫并解除外界压力后，局部可恢复血液循环。但由于肌肉因缺血而产生类组织胺物质，从而使毛细血管床扩大，通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大，必然造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血-水肿恶性循环。处在这样一个压力不断升高的骨筋膜间隔封闭区域内的肌肉与神经，最终将发生缺血性坏死。随着肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因，尽管发生肌红蛋白血症，如果没
11、有肾缺血，也不一定会导致急性肾功能衰竭。肾缺血可能由于血容量减少，但主要因素是创伤后全身应激状态下的反射性血管痉挛，肾小球过滤率下降，肾间质发生水肿，肾小管功能也因之恶化。由于体液与尿液酸度增加，肌红蛋白更易在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿闭，促使急性肾功能衰竭的发生。综上所述，挤压综合征的发生主要是通过创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血二个中心环节。只要伤势足以使这个二个病理过程继续发展，最终将导致以肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭。SIRS 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome ）：是因感染或非感染病因作用于机体而引
12、起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎症反应， 同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“ 瀑布效应”。 危重病人因机体代偿性抗炎反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发 SIRS。严重者可导致多器官功能障碍综合征（MODS） 。 当机体受到严重打击后出现发热、白细胞增多、心率和呼吸加快等症状和体征时临床多诊断为脓毒血症或败血症。肌 肉 缺 血 坏 死根 据 近 年 来 研 究 证 明 ， 挤 压 综 合 征 的 肌 肉 病 理 变 化 与 筋 膜 间 隔 区 综 合 征 相
13、 似 。 患 部组 织 受 到 较 长 时 间 的 压 迫 并 解 除 外 界 压 力 后 ， 局 部 可 恢 复 血 液 循 环 。 但 由 于 肌 肉 因 缺 血而 产 生 类 组 织 胺 物 质 ， 从 而 使 毛 细 血 管 床 扩 大 ， 通 透 性 增 加 ， 肌 肉 发 生 缺 血 性 水 肿 ， 体积 增 大 ， 必 然 造 成 肌 内 压 上 升 ， 肌 肉 组 织 的 局 部 循 环 发 生 障 碍 ， 形 成 缺 血 -水 肿 恶性 循 环 。 处 在 这 样 一 个 压 力 不 断 升 高 的 骨 筋 膜 间 隔 封 闭 区 域 内 的 肌 肉 与 神 经 ， 最 终
14、将 发生 缺 血 性 坏 死 。 肾 功 能 障 碍随 着 肌 肉 的 坏 死 ， 肌 红 蛋 白 、 钾 、 磷 、 镁 离 子 及 酸 性 产 物 等 有 害 物 质 大 量 释 放 ， 在伤 肢 解 除 外 部 压 力 后 ， 通 过 已 恢 复 的 血 液 循 环 进 入 体 内 ， 加 重 了 创 伤 后 机 体 的 全 身 反 应 ，造 成 肾 脏 损 害 。 肾 缺 血 和 组 织 破 坏 所 产 生 的 对 肾 脏 有 害 的 物 质 ， 是 导 致 肾 功 能 障 碍 的 两大 原 因 ， 其 中 肾 缺 血 是 主 要 原 因 ， 尽 管 发 生 肌 红 蛋 白 血 症 ，
15、 如 果 没 有 肾 缺 血 ， 也 不 一 定会 导 致 急 性 肾 功 能 衰 竭 。 肾 缺 血 可 能 由 于 血 容 量 减 少 ， 但 主 要 因 素 是 创 伤 后 全 身 应 激状 态 下 的 反 射 性 血 管 痉 挛 ， 肾 小 球 过 滤 率 下 降 ， 肾 间 质 发 生 水 肿 ， 肾 小 管 功 能 也 因 之恶 化 。 由 于 体 液 与 尿 液 酸 度 增 加 ， 肌 红 蛋 白 更 易 在 肾 小 管 内 沉 积 ， 造 成 阻 塞 和 毒 性 作 用 ，形 成 尿 少 甚 至 尿 闭 ， 促 使 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 发 生 。 综 上 所 述 ， 挤 压 综 合 征 的 发 生 主 要 是 通 过 创 伤 后 肌 肉 缺 血 性 坏 死 和 肾 缺 血 二 个 中 心环 节 。 只 要 伤 势 足 以 使 这 个 二 个 病 理 过 程 继 续 发 展 ， 最 终 将 导 致 以 肌 红 蛋 白 尿 为 特 征 的急 性 肾 功 能 衰 竭 。
