1、隐性卒中（Cryptogenic Stroke）：诊断策略,缺血性卒中的主要原因,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,2,缺血性卒中的病因分布,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,3,Lancet Neurol 2014; 13: 42938,缺血性卒中的病因诊断,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,4,标准卒中诊断流程,合适的脑影像（MRI或重复CT)脑血管影像 (MRA,CTA,CD+TCD或血管造影）12导心电图和远程心电图使用发泡剂的经胸超声心动图实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C,2018/7/12,国家神经系统疾病临床
2、医学研究中心,5,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,6,血管检查正常，在同一血管流域反复发生梗死,Stroke. 2014;45:00-00,隐匿性卒中的原因（1）：心源性,常见,PFO房间隔缺损房间隔瘤（ASA)房颤心瓣膜病局灶性心肌运动障碍左房扩大,不常见,右房希阿里氏网优势腔静脉瓣（血液从腔静脉直接进入右心房）右心房自发回波收缩心室血栓左房附壁血栓扩张性心肌病缩窄性心肌病Takotsubo综合症左室过度小梁形成心内膜纤维化心房异常索左房黏液瘤,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,7,隐匿性卒中的原因（2）：肺和血管,肺,Rendu-Osler遗传性毛
3、细血管扩张（肺动静脉短路引起的异常栓塞）,血管,动脉粥样硬化大动脉（主动脉），小动脉Fabry病主动脉夹层主动脉夹层的附壁血栓,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,8,隐匿性卒中的原因（3）：凝血性疾病,动脉高凝状态,抗磷脂抗体综合征Lp(a)升高组织因子突变高同型半胱氨酸血症,静脉高凝状态,遗传性抗凝血酶III缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏因子II缺乏肝素附因子II缺乏凝血酶原突变活化蛋白C（APC)抵抗纤溶系统异常(纤溶酶原或t-PA缺乏、PAI升高）遗传性高同型半胱氨酸血症因子XIIII多态性获得性获得性高同型半胱氨酸血症肿瘤,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究
4、中心,9,隐匿性卒中的重要检查,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,10,进一步检查,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,11,进一步检查,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,12,检测到阵发性房颤的危险因素,年长患者隐匿性卒中TIA证实有血管病血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）较严重的卒中心电图或Holter上频繁房早综合群(PACs)TTE左房扩大TTE上左房功能失常多血管流域或者单发皮层皮层下DWI损害,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,13,长程心电监测技术,2018/7/12,国家神经系
5、统疾病临床医学研究中心,14,不同心电监测技术发现的房颤,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,15,Stroke. 2014;45:00-00,CRYptogenic STroke and underlying AtriaL Fibrillation,CRYSTAL AF,CRYSTAL-AF: 主要目的,是否使用植入式心脏监测(ICM)长期监测心脏策略在隐匿性卒中患者发现房颤优于常规监测。,主要纳入和除外标准,纳入,40 岁既往90天发生隐匿性卒中（或临床TIA)，MRI/CT上可见梗死，经下列检查，没有发现明确发病机制：12导心电图最少24小时心电监测TEE头颈部CTA或
6、MRA55岁以下患者高凝状态,排除,房颤或房扑病史永久抗凝指征或禁忌征起搏器或植入式心电复律的指征,门诊微创操作局麻1530分钟装置可以取可做MRI装置寿命3年房颤自动识别和检出,连续监测组: Ins植入REVEAL XT,标准监测组,按照当地标准进行心电监测研究医师评估与房颤一致的症状,不同监测策略,研究终点,主要终点,6个月房颤检出率,次要终点,12个月房颤检出率转为使用口服抗凝剂(OAC),研究流程,基线特点,检出率：主要终点和次要终点,主要终点:6个月房颤检出率，HR= 6.43 (1.90, 21.74) p = 0.0006次要终点: 12个月房颤检出率，HR= 7.32 (2.5
7、7, 20.81) p 50%)或者无影像上非腔梗相关的闭塞如果影像无梗死或者小的皮层下梗死（1.5cm)，临床无腔隙综合症无大或中度风险的心源性栓塞的病变,ESUS,影像上非腔隙性梗死梗死近段血管通畅(狭窄50）无大的心源性栓塞的病变,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,78,Lancet Neurol 2014; 13: 42938,必需的诊断性检查,隐匿性卒中,无特殊,ESUS,脑CT和MRI显示非腔隙性梗死超声心动图24小时以上的ECG或心电监测支配梗死区域的颅内外动脉影像,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,79,Lancet Neurol 201
8、4; 13: 42938,ESUS的诊断性检查,脑CT或MRI12-导心电图经胸超声心动图24小时以上的连续心电监测，有自动心律测定支配脑缺血区域的颅内外动脉影像（导管、MRA、CTA、颈动脉超声TCD）,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,80,Lancet Neurol 2014; 13: 42938,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,81,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,82,RE-SPECT ESUS (“Randomized Evaluation in Secondary stroke Prevention Comparin
9、g the Thrombin inhibitor dabigatran etexilate versus ASA in Embolic Stroke of Undetermined Source”),2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,83,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,84,RE-SPECT ESUS,德国ESSEN大学发起，Hans-Christoph DienerN=6000既往3个月ESUS比较两个不同剂量达吡加群和阿司匹林(100mh/d)低于75岁，肾功能正常，使用达吡加群150mg，2日大于75岁，肾功能减退，使用达吡加群110mg，2日
10、治疗6月3年终点卒中复发,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,85,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,86,加拿大 McMaster University 人群健康研究院(PHRI) Robert Hart, MD 拜耳制药立伐沙班,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,87,Cryptogenic Stroke/ESUS International Working Group隐匿性卒中ESUS国际工作组,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,88,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,89,谢谢Thanks,2018/7/12,国家神经系统疾病临床医学研究中心,90,
