1、肺和支气管肿瘤Lung cancerPrimary bronchopulmonary,本章知识要点、难点、重点,肺癌的分型、病理分型及各型特点、对诊断有意义的临床表现熟悉肺癌的检查及诊断方法、鉴别诊断肺癌的转移规律、分期和治疗原则支气管肿瘤的类型及治疗原则肺良性肿瘤和肺转移瘤治疗原则,男性多发 男女比351（发病率、死亡率均居首位）发病率明显增高，我国大城市男性恶 性肿瘤首位(2004、2005年以来恶 性肿瘤发病首位） 女性发病率增高（发病率第2、死亡率第1） 发病年龄提前,流行病学 epidemiology,一、肺癌发病的主要原因,Radiation ExposureSmokingEnvi
2、ronmental/ Occupational ExposureAsbestosRadonPassive smoke人口增长和人口老龄化进程加剧城市工业化现代化进程加快空气污染和环境污染加剧科技进步与医学现代化进程加快,病理 pathology,肺癌分布： 右肺多于左肺 上叶多于下叶中心型肺癌： 起源于主支气管及叶支气管，靠近肺门周围型肺癌： 起源于肺段支气管以下，在肺的 周围部分,病因 etiology,长期吸烟 400年支 鳞癌、小细胞癌高410倍大气污染、工矿环境厨房油烟污染遗传易感性 原癌基因抑癌基因突变、失活及表达异常（P53、nm23-H、EGFR、Ras等）免疫状态、代谢异常、慢
3、性感染等,二、肺癌的病理分型,肺癌通常分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌。临床上将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌。肺癌病理学分类采用世界卫生组织（WHO）的病理分型标准，按细胞类型分为九种，常见的肺癌有四种。,二、肺癌的病理分型,（1）鳞状细胞癌：与吸烟密切，男性占多数。常为中心型肺癌。生长速度缓慢，病程长。先淋巴结转移，血运转移晚。放化疗较敏感。（2）腺癌：已超越鳞癌成为最常见的肺癌。发病年龄轻，女性多见；多为周围型；查体时发现多无症状；生长慢，较早出现血运转移，淋巴结转移晚。（3）小细胞癌：与吸烟密切。老年男性、中心型多见，很早可出现淋巴和血行转移，预后差。（4）大细胞癌：相对少见，与吸
4、烟有关。周围型多见。分化低，预后不好。部分肺癌病例常同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌和鳞癌混合，非小细胞癌与小细胞癌并存等。,三、肺癌的扩散和转移,直接扩散：癌肿可沿支气管壁向支气管腔内生长；穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶；突破脏层胸膜，造成胸膜腔种植转移；侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官。淋巴转移：经支气管和肺血管周围的淋巴管道，经肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，到达肺门或隆突下淋巴结，或经气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结。淋巴结转移也可以在对侧，即交叉转移。 跳跃转移：肺癌可以在肺内、肺门淋巴结无转移情况下发生纵隔淋巴结转移。血行转移：最常见的远处转移部位是骨、脑、肝、肾上
5、腺、肺。,四、肺癌临床表现,肺癌的临床表现与癌肿部位、大小、是否压迫侵犯邻近器官以及有无远处转移等情况密切相关。早期肺癌：常无任何症状，或刺激性咳嗽、咯血。中心型肺癌可见血痰，通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，大量咯血少见。,四、肺癌临床表现,局部晚期肺癌：1、侵犯膈神经：同侧膈肌麻痹2、喉返神经：声嘶3、上腔静脉阻塞综合征：压迫上腔，表现为面部，颈部，上肢及上胸部静脉怒张，皮下组织水肿。4、胸模：胸腔积液-胸闷气促。胸膜胸壁：持续剧烈疼痛。5、纵隔：压迫食管。6、肺上沟瘤（Pancoast瘤）：压迫胸廓入口及Horner综合症：同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经节
6、综合症远处转移的临床表现：按侵入的器官不同产生不同症状。头部，骨，肝，皮下副瘤综合征：少数肺癌病例，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状。hypertrophic osteoarthropathy (肥大性骨关节病）(HOA), SIADH, Cushings Syndrome, Hypercalcemia(高血钙）等。肿瘤切除后可消失。,五、肺癌的检查影像学手段,胸部正侧位片：是常用的筛查方法。电子计算机体层扫描（CT）：是肺癌最重要的检查和早期病变筛查方法。a:避免病变与正常组织相互重叠，分辨率高；b:很好显示隐匿区：肺尖，隔上、脊柱旁、心脏后，纵隔等处；c:评价肿瘤范围，
7、与临近器官关系，LN转移情况指定治疗方案正电子发射体层扫描（PET）： 用于肺结节的鉴别诊断、肺癌分期、转移灶检测、疗效评价、肿瘤复发转移监测等。核素标记的脱氧葡萄糖磁共振检查（MRI）：主要用于肺上沟瘤（Pancoast肺癌）检查。超声检查：包括腹部超声（肝和肾上腺）、胸腔积液定位、锁骨上区淋巴结超声检查。骨扫描：是肺癌骨转移筛查的重要手段。,肺癌的典型CT片,肺良性肿瘤,肺恶性肿瘤,周围型典型肺癌毛刺征空泡征支气管充气征分叶强化,中心型典型肺癌 肺门肿块 肺不张 肺门淋巴结肿大,肺癌的检查病理学检查,痰细胞学检查支气管镜检查支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）：可对纵隔/肺门淋
8、巴结进行细针穿活检，已广泛用于肺癌病理获取和淋巴结分期。纵隔镜检查：可直接观察气管周围、隆突下区域淋巴结情。,肺癌的检查病理学检查,5、经胸壁针吸细胞学或组织学检查。6、胸水检查。7、转移病灶活检：体表淋巴结（如锁骨上淋巴结）或皮下结节手术或穿刺活检。8、胸腔镜检查：临床高度怀疑肺癌而其他检查未能取得病理时，可明确病理诊断及分期并同时完成治疗性切除手术。,六、肺癌的分期,为肿瘤、区域淋巴结和远处转移TNM分期适用于小细胞肺癌及非小细胞肺癌是治疗选择的基础现最新版为2009年第7版肺癌国际分期,肺癌分期 staging（UICC TNM分期2009),原发肿瘤 T Tx 原发肿瘤不能评价 T0
9、无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 直径3 在叶支气管或以远 T1a 2 T1b 2且 3 T2 直径3且 7 或 累及主支气管但距隆凸2 累及脏胸膜 肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺 T2a 3且 5 T2b 5且 7 T3 肿瘤最大径 7 或任何大小但侵犯：胸壁（包括上沟 瘤 ）、膈肌、膈神经、纵膈胸膜、心 包 肿瘤位于距距隆突凸2以内的主支气 管但尚未累及隆突 全肺的肺不张或阻塞性肺炎 原发肿瘤同一叶内出现的单个或多个 结节 T4 任何大小肿瘤直接侵犯下述结构之一： 纵膈、心脏、大血管、气管、喉返神 经、食管、椎体隆突 同侧非原发瘤所在叶内出现的单个或 多个结节,区域淋巴结 N Nx
10、区域淋巴结不能评价 N0 无局部淋巴结转移 N1 同侧支气管周围和（或）同侧肺 门淋巴结和肺内淋巴结转移，包 括原发肿瘤的直接侵犯 N2 同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结 转移 N3 对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对 侧斜角肌、或锁骨上淋巴结转移远处转移 M M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 对侧肺叶出现的肿瘤结节 胸膜结节或恶性胸腔积液或 恶性心包积液 M1b 远处器官转移,2009年第七版肺癌国际分期,七、肺癌鉴别诊断结核,肺结核球：易与周围型肺癌混淆。肺结核球多见于青年，一般病程较长，发展缓慢。病变常位于上叶尖、后段或下叶背段。X线平片上块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常
11、有散在结核病灶。 粟粒性肺结核：易与肺腺癌混淆。粟粒性肺结核常见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。肺门淋巴结结核：在X线平片上表现为肺门块影，可误诊为中心型肺。肺门淋巴结结核多见于青少年，常有结核感染症状，很少有咯血。,肺癌鉴别诊断炎症,支气管肺炎：支气管肺炎发病较急，感染症状比较明显。X线平片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，密度不均匀，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌药物治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。,肺癌鉴别诊断炎症,肺脓肿：肺脓肿在急性期有明显感染症状，痰量多，呈脓性，X线平片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎
12、性变。支气管造影空洞多可充盈，并常伴有支气管扩张。,肺癌鉴别诊断其它肿瘤,肺部良性肿瘤：如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。一般肺部良胜肿瘤病程较长，生长缓慢，临床上大多没有症状。在X线平片上呈现接近圆形的块影，密度均匀，可以有钙化点，轮廓整齐，多无分叶状。支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤。发病年龄比肺癌早，女性发病率较高。临床表现可以与肺癌相似，常反复咯血。应行支气管镜确诊。炎性假瘤：慢性非特异性炎症疾病引起的类瘤样病变，青壮年居多，病人多无症状，X线表现为边界清楚的结节状影，阴影近侧可伴有指向肺门的粗大肺纹理，为炎症吸收不全所致。,错构瘤,孤立性纤维瘤,支气管肺隔离症,炎性肌
13、纤维母细胞瘤,八、肺癌的治疗原则,肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗、放射治疗、化学药物治疗、靶向治疗等。小细胞肺癌和非小细胞肺癌在治疗原则有很大的不同。小细胞肺癌远处转移早，除早期（T1-2N0M0）的患者适于手术治疗外，其它应以非手术治疗为主。非小细胞肺癌则依据确诊时的TNM分期治疗。,非小细胞肺癌分期治疗原则,肺癌的手术方法,最常用的手术方法为肺叶切除+淋巴结清扫手术治疗的适应征、期非小细胞肺癌；部分经过选择的A期（如T3N1M0）的非小细胞肺癌；已明确纵隔淋巴结转移（N2）的患者，手术可考虑在（新辅助）化疗/放化疗后进行；B、期肺癌，手术不应列为主要的治疗手段。 目前常用的手术入路：传统
14、开胸切口（一般指后外侧切口）胸部小切口胸腔镜胸腔镜手术创伤小，效果好，正逐步替代大部分传统开胸手术切口，成为肺癌外科治疗的主要手段。,手术疗效 effects of surgery总的切除率85%97%总的5年生存率为30%40%期肺癌5年生存率超过70%、期肺癌5年生存率不足30%,手术禁忌证contraindications of surgery远处器官转移（M1）重要脏器功能不全，全身情况差广泛肺门、纵隔淋巴结转移严重侵犯周围组织器官胸外淋巴结转移,微创术式小切口肺叶切除及全肺切除术电视胸腔镜（VATS)辅助小切口肺叶切除术全电视胸腔镜肺叶切除术全腔镜机器人肺叶切除术加系统的肺门纵膈淋巴
15、清扫术,手术治疗 surgical treatment,手术是治疗肺癌最重要和最有效手段手术目的是彻底切除肺部肿瘤组织及局部和纵隔转移淋巴结，尽可能保留健康肺组织手术方法经典术式肺叶切除 lobectomy一侧全肺切除 pneumonectomy支气管袖式肺叶切除bronchial sleeve lobectomy支气管袖式肺动脉袖式（双袖式）肺叶切除bronchial sleeve pulmonary artery sleeve lobectomy肺段切除（segamentectomy)及楔形切除(wedge resection)加系统的肺门纵膈淋巴清扫,放射治疗 radiotherapy,
16、设备手段：60钴、直线加速器、x刀、刀等放疗方法辅助放疗单纯放疗姑息性放疗,放疗禁忌证恶病质严重的肺气肿广泛转移癌变范围广癌性空洞或巨大肿瘤,化学治疗 chemotherapy,辅助化疗单纯化疗联合用药、合理剂量及间歇科学的疗程安排,靶向治疗,EGFR（表皮生长因子受体）EGFR基因突变检测，目标人群确定EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗：吉非替尼、厄洛替尼ALK（间变淋巴瘤激酶）基因融合变异检测 TKI治疗VEGF(血管内皮生长因子）：抗肿瘤血管治疗,免疫治疗 immunotherapy,特异性免疫治疗自体瘤苗接种IL、TNF、RNA等LAK细胞、TIL细胞非特异性免疫治疗卡介苗、转移因
17、子、干扰素、胸腺肽左旋咪唑,中医中药治疗traditional chinese medicine,辅助治疗：扶正祛邪单纯中医中药治疗：难以评价,名词解释1,肺癌(lung cancer)又称支气管肺癌(bronchopulmonary carcinoma)，指的是源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。中心型肺癌：起源肺段支气管开口以近的，位置靠近肺门的肺癌称为中心型肺癌。周围型肺癌：起源于肺段支气管开口以远，位置在肺的周围部分的肺癌称为周围型肺癌。非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer, NSCLC）：由于小细胞肺癌在生物学行为、治疗、预后等方面与其它类型差别巨大，因此临床上将小细胞肺癌以外的肺癌统称为非小细胞肺癌。,名词解释2,副瘤综合征：少数肺癌病例，由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病综合征(杵状指、骨关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、Lambert-Eaton综合征、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。这些症状在切除肺癌后可能消失。支气管腺瘤(bronchial adenoma)指起源于气管、支气管腺体或导管的一类肿瘤，包括神经内分泌肿瘤如类癌、腺样囊性癌和粘液表皮样癌。,
