1、使用多孔高密度聚乙烯重建经鼻蝶入路术后的鞍底临床分析摘要：目的 探讨使用多孔高密度聚乙烯重建鞍底的疗效。方法 回顾分析我院 2009 年2014 年经鼻蝶入路手术患者 62 例中其中的 30 例。经鼻蝶术后，均使用自体脂肪和纤维蛋白胶填塞蝶鞍，然后将用剪刀修整好的 0.4mm 厚的圆形或椭圆形多孔高密度聚乙烯，置于鞍底硬膜外，重建鞍底，支撑垂体及鞍内容物。结果 30 例患者在经鼻蝶入路术后使用多孔高密度聚乙烯重建鞍底。术后进行临床评估和使用 MRI 进行放射学评估。多孔高密度聚乙烯用剪刀易于修整，非常柔韧，易于通过狭小的鼻腔，而且足够坚硬，可支撑填满材料的鞍腔。在 MRI 中，多孔高密度聚乙烯
2、呈低信号，术后围绕在重建区域的影响是非常清楚的。多孔高密度聚乙烯未引起感染发生，也无炎性肉芽组织产生。结论 对于经鼻蝶术后鞍底的重建，多孔高密度聚乙烯是比较理想的重建材料。 关键词：多孔高密度聚乙烯；鞍底重建；经鼻蝶入路 经鼻蝶入路术后常见并发症包括：鞍内出血，视神经下垂，脑脊液漏等。持续的脑脊液可形成脑脊液瘘管和引起脑膜炎。鞍内填塞和鞍底重建可以防止这类并发症的发生。使用内镜或显微镜经鼻蝶入路手术中，使用自体骨或软骨重建鞍底是不容易实现的，所以各种人工合成材料都曾被尝试。理想的重建鞍底的材料应当不引起排斥反应，不增加感染几率，不产生炎性肉芽肿组织，容易通过狭小的鼻腔置入鞍底硬膜外，足够坚固，
3、可以支撑鞍内填充物，术中易于移动，而且可以进行 MRI 检查，并且图像清晰。我院 2009 年2014 年经鼻蝶入路手术患者 62 例中其中的 30 例。经鼻蝶术后，均使用自体脂肪和纤维蛋白胶填塞蝶鞍，然后将多孔高密度聚乙烯置于鞍底硬膜外，重建鞍底，支撑垂体及鞍内容物。效果满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 自 2009 年 10 月2014 年 10 月收治经鼻蝶入路手术患者中，本组为术中出现较严重脑脊液漏 30 例。其中男性 12 例，女性18 例；年龄 1265 岁，平均年龄 46 岁；脑膜瘤 4 例，垂体瘤 24 例，颅咽管瘤 2 例。 1.2 临床表现 30 例均为
4、缓慢起病，临床症状表现有头痛，头晕，视力及视野异常，下丘脑-垂体功能紊乱等。 1.3 影像学资料 入院时均行头 CT 及头 MRI 检查，脑膜瘤 4 例，垂体瘤 24 例，颅咽管瘤 2 例。 1.4 治疗方法 我们的经鼻蝶入路手术是从右侧鼻腔进入，并使用内镜或显微镜辅助，将鼻腔扩张器插入右侧鼻孔，从下鼻道进入，沿蝶窦前壁向上提高，找到蝶窦开口，在其下方将扩张器撑开，切开蝶窦前壁与鼻中隔根部转折处粘膜，将鼻中隔连同表面粘膜同时推向对侧，充分显露骨性蝶窦开口及前壁，沿蝶窦开口，并沿中线咬除蝶窦前壁，到达鞍底后，磨开鞍底，一般骨窗直径大小约为 1015mm2，“十“字切开硬膜，切除肿瘤。我们进行鞍底
5、重建，主要是在术中存在严重脑脊液漏的患者中进行。脂肪和纤维蛋白胶填塞鞍腔，然后将修剪成 1.5cm 直径大小的圆形或椭圆形 0.4mm 厚的多孔高密度聚乙烯，通过狭小的鼻腔放入鞍底缺损处的硬膜外，支撑鞍内填塞物。在严重的脑脊液漏的患者中，术后同时腰大池引流 72h。 2 结果 术后患者被进行临床评价和放射学评价，并持续随访 618 个月，术中脑脊液漏的患者经过多孔高密度聚乙烯重建鞍底被成功控制，没有发生感染及其它与多孔高密度聚乙烯相关的并发症。术后 3 个月、6 个月、12 个月进行 MRI 检查，未发现感染和炎性肉芽肿病灶。我们认为多孔高密度聚乙烯是重建经鼻蝶入路术后鞍底的理想材料。 3 讨
6、论 在唇下经鼻蝶入路手术中，很容易从鼻中隔获取一片骨或软骨，用于鞍底的重建，支撑鞍内填充物。目前内镜经鼻蝶入路手术术式已经广泛应用于临床，经鼻蝶入路手术中从鼻中隔获取一片骨或软骨是不容易的，但是有时候可以从蝶骨平台截取，因此鞍底重建被简化了。尽管如此，当术中脑脊液漏非常严重时，必须进行细致的鞍底重建，从而防止脑脊液漏，防止脑脊液瘘管的形成。 蝶鞍的重建包括鞍内的填塞和鞍底的重建。重建鞍底一般使用自体材料或人工材料。我们使用比较坚硬的材料，因为它可以为鞍内填充物提供足够的支撑力。脑脊液漏的最常见的位置是前颅凹底蛛网膜的凹陷处。如果鞍底重建不充分，鞍内容物下陷，造成防止脑脊液漏失败。各种材料被用于
7、鞍底的重建，硅胶板引起炎性肉芽肿反应，钛网和陶瓷材料在术中移动困难，塑形困难。其余材料常见的不足还有支撑力不足，鞍内容物下陷，移植物被吸收，感染，脑脊液漏复发等。 任何一种人工材料或自体材料，即使是骨和软骨，经过鼻腔都有感染的风险，多孔高密度聚乙烯也有被感染的风险。但是当纤维血管长入多孔高密度聚乙烯后，它就具有了一定的抗感染能力。一般 4w 后可发现多孔高密度聚乙烯被正常的血管和纤维组织覆盖。它们之间相互作用，降低了多孔高密度聚乙烯引起感染的几率。 我们使用 0.4mm 厚的多孔高密度聚乙烯，大小约为 3050mm2，重建鞍底。用剪刀很容易对多孔高密度聚乙烯进行修整，它比较柔韧，易于通过狭小的
8、鼻腔，它还足够坚固，可支撑鞍内填塞物。我们在 30 例经鼻蝶入路术后患者中应用多孔高密度聚乙烯重建鞍底，这些患者为我科于2009 年2014 年经鼻蝶入路手术患者 62 例中其中的 30 例。脑膜瘤 4 例，垂体瘤 24 例，颅咽管瘤 2 例，均进行了经鼻蝶入路手术。均使用了多孔高密度聚乙烯重建鞍底，支撑鞍内填塞物及垂体。术后患者被进行临床评价和放射学评价，并持续随访 618 个月，术中脑脊液漏的患者经过多孔高密度聚乙烯重建鞍底被成功控制，没有发生感染及其它与多孔高密度聚乙烯相关的并发症。术后 3 个月、6 个月、12 个月进行 MRI 检查，未发现感染和炎性肉芽肿病灶。 总之，使用多孔高密度
9、聚乙烯重建经鼻蝶入路术后的鞍底，它具有易塑形，易通过狭小的鼻孔，而且足够坚硬，可支撑鞍内填塞物，在 MRI中，T1 加权像为低信号，术后围绕在重建区的影像非常清晰。采用多孔高密度聚乙烯重建经鼻蝶入路术后的鞍底后，未引起感染及炎性肉芽肿组织的产生等并发症。此方法简单、安全可靠，有效防止了术后脑脊液漏及脑脊液瘘管的形成。我们认为多孔高密度聚乙烯是重建经鼻蝶入路术后鞍底的理想材料。 参考文献： 1王忠诚.神经外科学M.武汉院湖北科学技术出版社，1998：1. 2严正村，吴巍，许恩喜，等.41 例神经内镜经鼻蝶窦垂体瘤术后并发症及防治经验J.中国肿瘤临床，2013：17. 3Fabiano AJ，Ri
10、gual NR，Belber CS，et al. Endoscopic sellar floor reconstruction with concha bullosa bone autograft and nasal septal flap：technical case reportJ.Minim Invasive Neurosurg，2009，52（2）：86-88. 4漆松涛，罗洪海，彭玉平.内镜下经单鼻孔蝶窦人路鞍区手术的解剖J.中华神经医学杂志，2009，8（4）：372-375，379. 5刘东阳，彭玉平，曾浩.经蝶颅底重建材料的实验研究J.中国医学物理学杂志，2011：3：2558
11、-2560. 6高俊，姚勇，李桂林，等.显微镜下经鼻.蝶窦人路术中脑脊液鼻漏的处理J.中国微侵袭神经外科杂志，2010，15（2）：62-64. 7常会民，胡辉华，彭卫华，等.显微镜联合神经内镜下创伤性脑组织鼻漏手术治疗探讨J.中华神经医学杂志，2013，10（12）：1039-1042. 8谢志海，蒋卫红，章华，等.应用鼻内自体材料在内镜下重建鼻颅底缺损治疗脑脊液鼻漏的研究J.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（17）：769-771. 9Bleier BS，Cohen NA，Chiu AG . Endonasal laser tissue welding：first human experienceJ.American Journal of Rhinology & Allergy，2010，24（03）. 编辑/丁一
