1、原发性高血压浙江大学医学院附属第二医院心内科 应淑琴,一. 高血压概念,高血压是指以体循环动脉收缩压和/或舒张压升高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病。高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要的危险因素。,中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率*199126.6 21.22.9 30.2 24.76.12010 48.4 38.5 9.5美国200070 59 34*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg,二、高血压的病因,遗传、膳食因素、肥胖、吸烟、精神因素等，发病机制较为复杂，主要是在各种因素的影响
2、下，使血压的调节功能失调而产生。,高血压的危险因素：肥胖： 超重： BMI 25 kg/m2 ；肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男85cm；女80cm （2010男90cm；女85cm ）高盐饮食: 我国北方盐摄入量15g/d,高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高,三、高血压的发病机制,交感神经活性亢进肾素-血管紧张素系统钠与高血压血管重建血管内皮功能异常胰岛素抵抗,四、高血压的病理改变：,心脏：左心室肥厚扩大、冠脉脉粥样硬化脑：脑动脉硬化、血栓、出血肾：肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血视网膜：小动脉痉挛硬化、出血渗出,五、高血压的临床表现：,1、一般表现：
3、 头晕头痛、眼花、 耳鸣、失眠、乏 力等 白大衣高血压,2、并发症的表现：,高血压的并发症靶器官 与加速动脉粥样硬化有关,与高血压本身有关心脏 心绞痛，心肌梗塞，心力衰竭脑 短暂性缺血性发作，脑出血，脑病，脑血栓形成肾 肾血管病，肾细、小动脉硬化，肾功能衰竭 （加重高血压）动脉 阻塞性病变，主动脉夹层分离,高血压的分期：,一期：无靶器官损害表现二期：至少有一项器官损害表现 心脏、视网膜、肾脏、动脉粥样硬化斑块三期：出现器官损害的临床表现 心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭、短暂脑 缺血发作、脑卒中、高血压脑病、视网 膜出血、渗出、血肌酐、肾功能衰竭、 动脉夹层、动脉闭塞性疾病,五、实验室检查：,为了诊
4、断、了解靶器官功能状态及选择药物，需进行下列检查： 血、尿常规，肾功能，血尿酸，血糖，脂质，电解质，心电图，胸部X线及眼底检查。 动态血压监测：,六、高血压的临床评估,确定血压值及其它心血管危险因素评估高血压的原因（明确有无继发性高血压）靶器官损害及相关临床情况（并存疾患）,3. 血压水平的定义和分类,分类 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)正常 12080正常高值 120-139 80-89高血压: 140901级 (轻) 140-15990-992 级 (中) 160-179100-109 3 级 (重) 180110单纯收缩期高血压 140 55 岁； 女 65 岁吸烟总胆固醇增高或L
5、DL-C增高或HDL-C低下家族中早发心血管病史糖耐量受损和（或）空腹血糖受损,考虑治疗的其它危险因素 微白蛋白尿 肥胖 纤维蛋白原增高 不爱活动的生活方式 同型半胱氨酸增高10umol/l 去除C-反应蛋白,影响预后的因素,2. 靶器官损害 (TOD)左室肥厚 (心电图或超声心动图)颈动脉壁增厚 IMT 0.9mm, 或 斑块 血肌酐轻度升高 ：1.2-2.0mg/dl微量蛋白尿：尿蛋白 30-300 mg/24h视网膜动脉狭窄PWV(12m/s) ABI(0.9) eGFR(60ml/min),影响预后的因素,3. 临床伴随情况 (ACC):脑血管病：缺血性卒中出血性卒中一过性脑缺血发作心
6、脏病：心肌梗死心绞痛冠状动脉重建充血性心衰糖尿病,影响预后的因素,临床伴随情况 (ACC)肾脏病： 糖尿病肾病 肾功能不全: 血肌酐 男133 mol/L (1.5mg/dl) 女124 mol/L（1.4mg/dl) 尿蛋白 300 mg/24h 肾衰 肌酐 177 mol/L (2.0mg/dl) 血管疾病： 夹层动脉瘤，症状性动脉疾病眼底病变: 出血或渗出 ，视乳头水肿,鉴别诊断,继发高血压占5-10%左右：肾脏病变（慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄）原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤妊娠高血压主动脉缩窄药源性高血压,常见继发高血压特点：,肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检
7、查改变肾动脉狭窄：血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、 苍白、出汗等原发性醛固酮增多症：低血钾库欣综合症：肥胖主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血 管杂音,七、高血压的预防和治疗,高血压治疗目标,普通高血压患者血压 140/90 mmHg糖尿病、慢性肾病和冠心病等高危病人血压 130/80 mmHg脑血管病后血压 140/90 mmHg 65岁老年高血压病人收缩压 150/90 mmHg，老年收缩性高血压患者DBP 90mmHg，SBP150mmHg，建议小心低剂量用药以免DBP过低妊高症患者在非药物治疗后血压仍150/100mmHg开始药物治疗，目标为130-140/80-90mmH
8、g,高血压的非药物治疗改变不良生活方式的益处,高血压的非药物治疗五大目标,少吃钠盐：每人每日6g控制体重：体重指数24规律运动：每周3-5次，每次30分钟低脂饮食：植物油半两；肉类1-2两；蔬果1斤； 蛋黄每周5个戒烟限酒：上限是白酒50ml;葡萄酒100ml;啤酒 300ml,高血压药物治疗,治疗总目标：通过降压治疗使高血压者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。治疗原则： 小剂量开始，如效不满意可渐加量以获最佳疗效。 推荐用一天一次给药而持续24h作用的药物。 为使降压效果增大，可用两种或多种降压药联合 治疗。,抗高血压药的适应证和禁忌证,适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌利
9、尿剂（噻嗪）CHF，老年高血压 痛风 妊娠 （袢） 肾功能不全 CHF （抗醛） CHF，MI后 肾衰，高血钾-阻滞剂心绞痛，MI后 慢阻肺 哮喘 外周血管病CHF, 心速, （妊娠） 2/3A-VB 糖耐异 运动员钙拮抗剂（二氢） 老年人，收缩期高血压 心动过速 稳定型心绞痛，外周血管病 CHF （妊娠）颈动脉硬化 冠脉硬化 (非二氢) 心绞痛, 室上速 2/3A-VB CHF 颈动脉硬化,抗高血压药的适应证和禁忌证,适应症 禁忌症 明确禁忌 可能禁忌ACE抑制剂 CHF，LV不良，心绞痛 妊娠 MI后, 舒张功能不全， 非DM肾病， 1-DM肾病 高血钾 蛋白尿,颈动脉硬化 双肾动脉窄 代
10、谢综合征A受体拮抗剂 2-DM肾病，微蛋白尿 妊娠 冠心病，心衰，房颤预防 高血钾 LVH, ACEI咳嗽 ，代谢综合征 双肾动脉窄-阻滞剂 前列腺增生 体位低血压 CHF 高脂血症,图1 对病人的评估及监测程序,于不同日多次测量SBP140-179或舒张压90-109mmHg,评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况,开始改善生活方式,绝对危险分层,很高危,立即开始药物治疗,高危,立即开始药物治疗,中危,监测血压及其危险因素1个月,多次测压,SBP 140或 DBP 90,SBP 140 和DBP 90,开始药物治疗,继续监测,低危,监测血压及其危险因素3个月,多次测压,SBP 140或
11、DBP 90,SBP 140和DBP BK； CCB利尿剂改善心衰症状：利尿剂 其它糖尿病肾病：ACEI / ARB 其它改善LVH:ARB BK延缓颈动脉硬化：CCB 利尿剂 /BK复合事件：CCB+ACEI 阻滞剂+利尿剂,降压药联合应用,大多数高血压患者二种或以上药联用合并用药作用协同/相加；不良反应互抵消/不增加。合并用药方式；各药按需剂量比处方 固定配比复方：复降片，降压0号。海捷亚，安博诺，复代文，百普乐（低剂量复方）,倍博特,药物的组合,利尿剂和 -阻滞剂利尿剂 和 ACE I 或 ARB钙拮抗剂（二氢吡啶）和 -阻滞剂钙拮抗剂 和 ACEI 或 ARB钙拮抗剂 和 利尿剂-阻滞
12、剂 和 -阻滞剂其他组合,特殊人群的降压治疗,老年人（60岁）特点： 常有危险因素，TOD，ACC 易有体位性低血压。有效药物：利尿剂，钙拮抗剂， 阻滞剂， ACEI。小剂量开始。说明： 80岁以上的高血压患者降压目标也是 150/90mmHg,特殊人群的降压治疗,2. 冠心病： 稳定心绞痛首选阻滞剂或长效钙 拮抗剂,伴高危者用ACEI 。 急性冠脉综合征选 阻滞剂，ACEI， 心梗后用ACEI， 阻滞剂，醛抗剂。3. 心力衰竭： 症状轻的用ACEI， 阻滞剂 症状重的用ACEI， 阻滞剂，ARB， 袢利尿剂,特殊人群的降压治疗,4.糖尿病高血压： 血压达标1g/24h, 血压达标180/12
13、0mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层。高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。,高血压急症的治疗原则和目标,1、在1小时内降低平均动脉血压25%2、2-6小时内将血压降至160/100mmHg3、24-48小时内降至140-150/90-95mmHg下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗；主动脉夹层应将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。,高血压急症药物选择,降压方式是静脉输注降压药(常用针剂
14、)硝普钠： 0.25-10ug/kg.min；硝酸甘油：5-100ug/min乌拉地尔：12.5-25mg/次;100-400ug/min艾司洛尔：250-500ug/min(iv);25-300ug/kg.min(ivgtt)地尔硫啅：10mg;5-15ug/kg.min硫酸镁： 1.0g/(20ml,iv);2.5g/次呋塞米： 20-80mg/次,高血压急症药物选择,降压药 用法 不良反应 适应症 禁忌症 硝普钠 0.25-10ug/kg.min 恶心、呕吐，肌颤、 大多数高血压急症 颅内高压、青光眼 出汗、心动过速、 硫化物、氰化物中毒 硝酸甘油 5-100ug/min 头痛、呕吐、心
15、动过速 急性冠脉综合征 颅内高压、青光眼 高铁血红蛋白症、耐药性 乌拉地尔 12.5-25mg/次 头晕、头痛、恶心 大多数高血压急症 100-400ug/min 疲倦 等 围术期高血压等 地尔硫啅 10mg; 低血压、心动过缓、AVB 大多数高血压急症 急性左心衰、UAP 5 -15ug/kg.min 窦性静止等 艾司洛尔 50-500ug/kg.min(iv) 恶心、呕吐、AVB 高血压伴主动脉夹层 50-100ug/kg.min(ivgtt) 直立性低血压 围术期高血压 尼卡地平 5-15mg/hr 头痛、潮红、局部静脉炎 大多数高血压急症 颅内高压或ACS慎用 心动过速 除急性左心衰
16、速 尿 20-80mg/次 代谢紊乱、低钾、低血压,高血压急症药物选择,降压药 用法 不良反应 适应症 禁忌症 酚妥拉明 1-10mg IV后 头痛、潮红 嗜铬细胞瘤 5-15 mg 或0.5-2.0mg 心动过速 儿茶酚胺过剩 ivgtt拉贝洛尔 20-80mg IV后 呕吐、心脏传导阻滞 大多数高血压急症 急性左心衰、哮喘 0.5-2.0mg ivgtt 直立性低血压 妊高症 肝功能异常者慎用 二氮嗪 0.2-0.4gi/次vgtt 血糖过高、水钠储留 高血压脑病 急性肺水肿、缺血 静脉炎 性心肌病肼苯哒嗪 10-20mg静滴 心动过速、潮红、呕吐 子痫 主动脉瘤、心肌缺血 10-40mg
17、肌注 心绞痛加重利血平 0.5-1.0mg肌注或静滴 鼻塞、心率减慢、嗜睡 活动性溃疡 胃酸分泌过多 精神抑郁者甲基多巴 0.1-0.3ug/kg/min 心动过速、头痛、恶心 大多数高血压急症 青光眼慎用 潮红等 依那普利拉 0.625-5mg q6h iv 干咳、神经血管性水肿等 大多数高血压急症 双侧肾动脉狭窄 妊娠、肾衰,特殊人群的降压治疗(高血压急症),6.高血压脑病：目标血压:160-180/100-110mmHg. 首选硝普钠，也可用二氮嗪、拉贝洛尔，一小时内MBP降低20-25%，或舒张压降至100mmHg7.蛛网膜下腔出血：目标血压：SBP130-160mmHg.防止出血加剧
18、及血压过度下降，引起短暂性神经功能缺陷，造成迟发的弥漫性脑血管致死性痉挛。SBP超过180mmHg时应降压治疗，首选尼莫地平或尼卡地平，在6-12小时内将平均动脉压降低20-25%，或170-180/100mmHg。尼莫地平不管胃管滴入或静脉使用，最好用足21天，以减少迟发型神经功能缺损的发生率。,特殊人群的降压治疗(高血压急症),8.颅内出血：目标血压：无高血压者，为160-170/100mmHg，有高血压者，为180/110mmHg DBP大于130mmHg或SBP大于200mmHg时，会加重出血，应在6-12h内逐步降压，降幅不超过25%。颈动脉狭窄者，血压220/120mmHg可不降压
19、；在其他靶器官损害情况下，血压在200/120mmHg左右可在6-12h内逐步下降不超过25%，一般应低于180/110mmHg，但不应低于140-160/90-110mmHg，以防受损部位脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死；血压低于180/105mmHg无须处理。超过230/120mmHg者，用静脉拉贝洛尔，超过140mmHg者，用硝普钠。 凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高者禁用一切血管扩张药,特殊人群的降压治疗(高血压急症),9.脑梗死：一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非BP大于200/130mmHg；24小时内血压下降应小于25%，DBP小于1
20、20mmHg。如考虑紧急溶栓，为防止高血压所致的出血，血压达185/110mmHg就应降压。10.急性左心衰：立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿剂。11.恶性高血压：在数日内静脉用药及（或）联合多种药物将血压降到160/100mmHg.,特殊人群的降压治疗(高血压急症),12.主动脉夹层：目标血压： SBP100-120mmHg,心率降至60-75次/分左右.以尿量、肾功能为指标，将血压迅速降低至脏器血液灌流量能达到维持的最低水平。常合用减慢心率和血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等对主动脉根部病变的Stanford A型病
21、人应紧急手术。13.儿茶酚胺过剩：对嗜铬细胞瘤，a受体阻滞剂是首选，最好先用a受体阻滞剂以后合并使用B受体阻滞剂。,特殊人群的降压治疗(高血压急症),14.围手术期高血压：目标血压：应降低至基线的10%。轻中度高血压不伴代谢紊乱和心血管系统异常时，不需延期手术；若重度高血压应权衡手术的利弊再决定术前血压就应达标，且在术前至少维持2周。术中血压超过基础血压的25-30%即应处理.首先加深麻醉，必要时补注异丙酚、芬太尼，仍无效可选静脉使用降压药。即刻目标是在30-60min内将DBP降至110mmHg左右或降低10-15%，如耐受，在随后的2-6h内降至160/100mmHg .腹部术后应用CCB
22、易引起腹胀、排气延迟等。严重高血压易发生在：心脏的、大血管的（颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术）、神经系统的和头颈部的、肾移植、大创伤；易发生高血压的手术有：颈动脉、腹部主动脉、外周血管、腹腔和胸腔手术,特殊人群的降压治疗(高血压急症),15.妊高症：目标血压：一般为140-150/90-100mmHg。160/105-110mmHg应治疗。 至37周，病情不好转，可终止妊娠。重度妊高症胎龄大于37周，及时终止妊娠；小于35周促胎肺成熟后，终止妊娠；有蛋白尿、视觉障碍、凝血异常或胎儿异常者建议引产 可选择使用硫酸镁，但尿量小于600ml/h;呼吸小于16次/分；腱反射消失，需停用。 可用冬眠I号1
23、/3量肌注，每6小时1次或安定10mg肌注或静推，每6小时1次，以达镇静作用,高血压次急症的治疗目标,48小时内降至患者能够接受的血压状态第一目标：160/100mmHg；第二目标：140/90mmHg,高血压次急症的治疗原则,镇静口服中效或缓释降压药物建议联合用药一类降压药物组合或复方制剂（海捷亚、安博诺、复代文、百普乐、倍博特等）,高血压次急症的药物,药名 常用剂量mg 起效时间min 维持时间h硝酸甘油 0.5-1.0 3-5 卡托普利 25-50 15 3-5 心痛定 5-10 5-15 4-6 呋塞米 20-40 30-60 6-8可乐定 0.075-0.15 30-120 6-8拉贝洛尔 100-200 30-120 8-12普萘洛尔 20-40 15-30 3-6,总 结：,1、对于高血压病人：第一：首先明确是否患有高血压第二：查找高血压的原因，除外继发高血压第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官损害第四：生活方式改变及药物治疗,2、药物治疗中应注意：第一：治疗疗程第二：降压速度及目标值第三：药物选择第四：停药问题,3、测量血压时应注意:第一：正确的测量方法：体位、休息、袖带、次数第二：血压计选择：优先使用水银柱血压计第三：动态血压监测，有助于除外白大衣高血压,谢 谢！,
