1、高血压的防治,高血压患病率上升迅速 高血压患者人数已近2.0亿人总人口的增加老龄化的加速人群血压水平的进一步上升,高血压的流行趋势和防治现状,高血压防治基层实用规范,中国的高血压患病率,a: Proceedings of the National Cardiovascular Diseases Conference, 1959. Peoples Health Publisher, 1960, Beijing. b: Wu YK, et al: Nation-wide hypertension screening in China during 1979-1980. Chin Med J, 19
2、82;95:101-108. c: Wu XG, et al: Prevalence and development trends of hypertension in China. Chin J Hypertension, 1995;3(Suppl.):7-13. d: 内部资料。: According to national census data in 1964 and WHO diagnosis criteria in 1978.#: SBP141 mmHg or DBP91mmHg, without consideration on use of medication.*: SBP1
3、40 mmHg or DBP90 mmHg or on medication in 2 weeks.,高血压防治基层实用规范,我国不同地区高血压患病率(1991),15%10%14.9%10%,高血压防治基层实用规范,高血压控制状况,美国,NHANES I,1976-80,美国,NHANES II,1988-91,中国,高血压调查,1991,知晓率,51%,73%,27%,治疗率,31%,55%,12%,控制率,10%,29%,3%,美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNC VI；陶寿淇等，中国高血压杂志 1995。*: 内部资料。,中国,高血压调查,2002*,
4、30.2%,24.7%,6.1%,高血压防治基层实用规范,高血压发病的危险因素,危险因素(Risk factor)是指个体固有的生理、心理因素或生活环境中的其他因素。它们的存在可促使疾病的发生，去掉之后可减缓甚至阻止疾病的发生原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果，其中不良生活方式起着至关重要的作用,高血压防治基层实用规范,高血压发病的危险因素,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 超重、肥胖 性别 食高盐、低钾、低钙 遗传因素 长期超量饮酒 缺乏体力活动 长期精神紧张,高血压防治基层实用规范,高血压的危害,高血压防治基层实用规范,基线不同收缩压水平人数占研究总数的百分比及相
5、应心脑血管病标化发病率(按收缩压分层),资料来自中国心血管病流行病学多中心协作研究队列人群。,高血压防治基层实用规范,高血压患者的检出,高血压防治基层实用规范,未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和或舒张压水平大于等于90mmHg,高血压诊断标准,高血压患者的检出,高血压防治基层实用规范,病因不明,病因明确,高血压分类,高 原发性高血压 约占95%血 压 继发性高血压 约占5%,高血压患者的检出,高血压防治基层实用规范,高血压诊断注意事项,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量至少测量3次不同日血压，达到诊断标准，方可诊断曾确诊为高血压，现服用降压药，血
6、压值虽正常，仍为高血压排除继发性高血压,高血压患者的检出,高血压防治基层实用规范,血压测量标准方法,测量工具 汞柱式血压计 正确姿势 取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置 气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置 听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化 柯氏音第 I 时相和第V时相作为收缩压和舒张压值。柯氏音不消失者，以第IV时相(变音)的读数定为舒张压,高血压防治基层实用规范,高血压患者的检出,血压测量注意事项,安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱第一次就诊应测量双臂血压快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2
7、mmHg常规测量两次，间隔不小于30秒如两次测量的读数相差6 mmHg，应测第三次,高血压防治基层实用规范,成人原发性高血压血压水平分级(18岁）,高血压防治基层实用规范,成人原发性高血压血压水平分级(18岁）,高血压防治基层实用规范,明确有无其他心血管病危险因素,1.年龄：男性55岁，女性65岁2.男性3.吸烟4.总胆固醇5.72 mmol/L(220mg/dL)5.超重(BMI24 kg/m2或腰围男性85cm，女性80cm) 或肥胖(BMI28 kg/m2或腰围男性95cm，女性90cm)6. 早发心血管疾病家族史 (一级亲属发病年龄: 男性55岁，女性65岁) 须注意心血管疾病危险因素
8、与高血压危险因素 有所不同,高血压防治基层实用规范,明确是否存在靶器官损害,1. 左心室肥厚 2. 蛋白尿和(或)血浆肌酐浓度轻度升高 3. 视网膜动脉普遍或灶性动脉狭窄,高血压防治基层实用规范,明确是否存在并存的相关疾病,心脏疾病 糖尿病 脑血管疾病4. 肾脏疾病5. 重度高血压性视网膜病变,高血压防治基层实用规范,有了高血压怎么办 明确是哪一种高血压 有没有高血脂，糖尿病 要做相应检查以明确高血压的严重程度 买只血压计,高血压危险分层及处理原则（一）,血压(mmHg) 1级 2级 3级 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP 90-99 DBP100-109
9、 DBP110,I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素,III3个CVD危险因素或靶器官损害 IV 并存相关疾病,其他CVD *危险因素和病史,低 危,高血压防治基层实用规范,*CVD: 心血管病,高血压危险分层及处理原则（二）,血压(mmHg) 1级 2级 3级 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP 90-99 DBP100-109 DBP110,I 无其他CVD危险因素II 1-2个CVD危险因素,III3个CVD危险因素或靶器官损害 IV 并存相关疾病,其他CVD *危险因素和病史,同 时 开 始 非 药 物 治 疗和 药 物 治 疗，
10、必 要 时 转 诊,高血压防治基层实用规范,*CVD: 心血管病,患者男性，50岁。血压135/95mmHg，BMI为24.0，ECG正常，其余均无异常。请问危险度分级属 。,血 压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110,I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III 3个CVD危险因素,或靶器官损害 IV 并存相关疾病,其他CVD *危险因素和病史,*CVD: 心血管病,非药物治疗3月,中危,患者，男性，65岁，吸烟。血压130/100mmHg，BMI为26
11、.5，ECG正常，其余均无异常。请问危险度分级属 。,血 压（mmHg） 1级 2级 3级 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110,I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III 3个CVD危险因素,或靶器官损害 IV 并存相关疾病,其他CVD *危险因素和病史,*CVD: 心血管病,同 时 开 始 非 药 物 治 疗和 药 物 治 疗， 必 要 时 转 诊,高危,患者女性，40岁。血压135/95mmHg，既往有糖尿病史，BMI为25.0，ECG正常，其余均无异常。请问危险度分级属 。,血
12、 压（mmHg） 1级 2级 3级SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110,I 无其他CVD危险因素 II 1-2个CVD危险因素 III 3个CVD危险因素,或靶器官损 害 IV 并存相关疾病,其他CVD *危险因素和病史,*CVD: 心血管病,同 时 开 始 非 药 物 治 疗和 药 物 治 疗， 必 要 时 转 诊,很高危,高血压的治疗,高血压防治基层实用规范,高血压防治基层实用规范,高血压治疗的总体原则,无论低危、中危还是高危患者，都应立即采取非药物治疗措施。根据危险程度决定治疗措施。定期随访。终身治
13、疗。,高血压防治基层实用规范,高血压的非药物治疗,高血压防治基层实用规范,高血压防治基层实用规范,非药物治疗的原则,非药物治疗是高血压的基础治疗，应终身进行要具体化、个体化全面干预，逐步落实。持之以恒，习惯使然,高血压的非药物治疗,平衡膳食 适量运动戒烟限酒 控制体重终身治疗 定期随访心理平衡 预防为主,高血压防治基层实用规范,非药物治疗的意义,有效降低血压减少抗高血压药物的使用量最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果 降低其它心血管危险因素,高血压防治基层实用规范,非药物治疗的作用JNC7,高血压防治基层实用规范,高血压的药物治疗,高血压防治基层实用规范,高血压防治基层实用规范,高血压治疗目标,
14、血压140/90mmHg伴有糖尿病、肾病130/80mmHg,高血压药物治疗的原则,小剂量开始终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗,高血压防治基层实用规范,未达到目标血压值 (3mg/dL者慎用。袢利尿剂（如：呋塞米）多用于高血压急症或肾性高血压，一般不用于长期高血压治疗。剂量宜小不宜大，常与其它药物联合应用。定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的蔬菜及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等,高血压防治基层实用规范,常用利尿剂,高血压防治基层实用规范,受体阻滞剂,用于轻中度高血压，尤其在静息心率较快（80次/分）或合并心绞痛时。与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用，可以增加降压效果及减
15、少副作用。常见的副作用：疲劳、肢体寒冷。可引起糖代谢、脂质代谢紊乱。,高血压防治基层实用规范,受体阻滞剂,少见的副作用：支气管痉挛，胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。相对罕见的副反应： 心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。,高血压防治基层实用规范,受体阻滞剂,注意事项：用药前心率低于55次/分、II度或II度以上房室传导阻滞时，不用受体阻滞剂。停用受体阻滞剂可发生反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血
16、脂紊乱患者慎用。,高血压防治基层实用规范,常用受体阻滞剂,高血压防治基层实用规范,钙拮抗剂（CCB）,适用于各种类型的高血压患者。尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。对糖代谢和脂代谢无明显影响。,高血压防治基层实用规范,钙拮抗剂（CCB）,不稳定性心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。非二氢吡啶类不宜与受体阻滞剂合用。,高血压防治基层实用规范,常用非二氢吡啶类钙拮抗剂,高血压防治基层实用规范,常用二氢吡啶类钙拮抗剂,高血压防治基层实用规范,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,ACEI应用的临床优点：有效改善心力衰竭患
17、者的预后；延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展；逆转左心室肥厚；降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,高血压防治基层实用规范,外周血管收缩,外周血管扩张,激肽原,舒血管素,无活性片段,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,激肽酶 II,促进醛固酮分泌,激活交感神经,促进血管加压素,促进前列腺素释放,tPA,血管紧张素 II,缓激肽,ACEI的作用机制,A.C.E.,高血压防治基层实用规范,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,临床应用的指征： ACEI是安全和有效的降压药物，可用于治疗各级高血压，尤其适用于高血压伴有： 1）左心室肥厚； 2）左室功能不全或心力衰竭； 3）心肌梗死后心室重构； 4
18、）糖尿病； 5）周围血管病、雷诺现象或抑郁,高血压防治基层实用规范,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。使用特别注意：低血压反应、高钾血症、肾功能减退。,高血压防治基层实用规范,常用ACEI,高血压防治基层实用规范,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,血管紧张素受体拮抗剂是较新的一类降压药物，其适应症与禁忌症同ACEI。 咳嗽发生率低，适用于对ACEI不能耐受的患者。但低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI。,高血压防治基层实用规范,常用ARB,高血压防治基层实用规范,ACEI,心血管系统: 血管收
19、缩 心肌肥厚 重塑肾脏: 肾素 水钠潴留肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺脑: 交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-2,血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张t-PANO前列环素氧应切力,ACE,ACEI与ARB的作用环节区别,ARB,高血压防治基层实用规范,AT-1,AT-4,血管舒张抗增殖,受体阻滞剂,主要用于轻、中度高血压。有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。体位性低血压，尤多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病、糖尿病患者。,高血压防治基层实用规范,受体阻滞剂,注意事项:为防止体位
20、性低血压，首剂应减半，并在入睡前服用。随疗程延长易产生耐药性，应根据血压变化调整剂量。,高血压防治基层实用规范,常用受体阻滞剂,高血压防治基层实用规范,常用复方制剂组分,复方降压片 利血平-双肼哒嗪-双氢氯噻嗪异丙嗪-氯化钾-三硅酸镁北京降压0号双肼哒嗪-三氨苯喋啶-利血平-双氢氯噻嗪,高血压防治基层实用规范,复方制剂,ARB+利尿剂 如金缬克、复代文、安博诺CCB+ARB 倍博特,老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至150/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg。 首选：CCB.利尿剂,高血压防治基层实用规范,老年高血压,兼顾血脂异常、体位性低
21、血压、肾功能不全、冠心病；首选：ACEI/ARB,CCB、慎用-阻滞剂。,糖 尿 病,高血压防治基层实用规范,合并高血压的冠心病患者发生再次梗死或猝死的机会要高于不合并高血压者。更应积极进行降压治疗（但DBP不低于60mmHg)。稳定性心绞痛： -阻滞剂、长效CCB急性冠脉综合征： -阻滞剂、ACEI心肌梗死后：ACEI、 -阻滞剂、醛固酮拮抗剂,冠 心 病,高血压防治基层实用规范,对于病情稳定的非急性期脑血管病患者，降压治疗有长期益处，若患者可以耐受，血压水平一般应控制在140/90mmHg以下。,高血压防治基层实用规范,脑 血 管 病,控制血压对于防治肾脏病变的持续进展十分重要。肾损害或蛋
22、白尿患者，控制血压宜更严格（3mg/dL应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。,肾 脏 损 害,高血压防治基层实用规范,妊娠高血压指妊娠20周后孕妇发生高血压，血压140/90mmHg，或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时。若高血压同时伴蛋白尿和/或水肿则称为妊娠高血压综合症,重者可发生抽搐甚至死亡。妊娠高血压综合症的孕产妇发生抽搐称为子痫。,妊娠高血压,高血压防治基层实用规范,因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗。强调低盐饮食。从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、受体阻断剂（如拉贝
23、洛尔）、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）。使用以下药物时需谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）。禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮卓酮、维拉帕米。,妊娠高血压,高血压防治基层实用规范,子痫处理的原则： 控制抽搐，及早发现预防和处理并发症。常用方案： 硫酸镁1.25-2.5g，溶于10%的葡萄糖20ml，静脉缓推5分钟硫酸镁15g加入5%GS1000ml，以12g/h的速度缓慢滴入。总量25-30g/日。肼苯哒嗪5mg静注，1-2分钟，20分钟后可重复，需要时可多次用；20分钟内可观察到最大疗效。作用时间为6-8小时。静脉输入剂量5mg/小时，缓慢增加，需
24、要时至10mg-15mg/小时,妊娠高血压,高血压防治基层实用规范,高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部外伤、致命性动脉出血或主动脉夹层），需住院并予以积极的静脉药物治疗。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害，应立即进行口服抗高血压药物联合治疗，根据情况采用静脉或口服给药。,高血压急症和亚急症,高血压防治基层实用规范,高血压急症的处理,急性左心衰竭主动脉夹层不稳定心绞痛急性心肌梗死,血压可降至140/90mmHg,高血压脑病高血压出现脑血管病（缺血性卒中、脑出血和TIA）肾功能不全或肾功能衰竭老年人和高血压病程较长者,血
25、压短期不可降至140/90mmHg,最初可使血压在原血压水平的基础上下降20-25%或降至160/100mmHg。,高血压防治基层实用规范,高血压急症的识别及处理,嗜铬细胞瘤所致高血压急症，应快速将血压降至180/110mmHg以下。根据患者的年龄、靶器官损害决定降压的速度和程度；病情稳定后尽快转诊。,高血压防治基层实用规范,高血压急症注射用降压药,药物名称剂量 起效持续不良反应,硝 普 钠0.25-10 立即1-2分 恶心，呕吐，肌 （g /kg/min） 颤，出汗 静滴硝酸甘油1-6mg/h 静滴 5分30分 低血压、心动过 速、潮红酚妥拉明2.5-5mg 静推， 1-2分 3-10分 动
26、过速，头痛，必要时重复 潮红40%硫酸镁10-20ml 1分 2-12小时 低血压、呼吸抑深部肌注 制等乌拉地尔 12.5-25mg，静推 立即 低血压、头痛,高血压防治基层实用规范,疗效不佳的原因（一）,高血压防治基层实用规范,1.与药物有关的原因 1）剂量过小 2）合并用药不合理 3）使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物 非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、 肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等。 4）利尿剂引起低钾血症 5）停用可乐定引起血压反跳,疗效不佳的原因（二）,高血压防治基层实用规范,2.未坚持治疗 1）治疗有副作用 2）药价高 3）未坚持随诊 4）用药方案不方便或不规则 5）患者未理解医嘱 6）教育患者不当 7）患有器质性脑部疾病(如记忆功能减退),3.其他伴随情况 1）吸烟 2）肥胖加重 3）钠摄入控制不严格 4）睡眠呼吸暂停综合征 5）胰岛素抵抗/高胰岛素血症 6）饮酒过量 7）焦虑引起过度换气或疼痛发作 8）慢性疼痛,疗效不佳的原因（三）,高血压防治基层实用规范,疗效不佳的原因（四）,4.继发性高血压 5.治疗方案中未包括利尿剂 6.假性顽固高血压1）“白大衣高血压” 2）老年假性高血压,高血压防治基层实用规范,谢 谢,
