1、微创技术在困难子宫全切除术中的临床应用随着妇科腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜手术适应证逐步扩大。然而，对于一些困难、复杂的子宫切除是否也可用腹腔镜手术来完成，仍存在一定争议。我院对 78 例子宫内膜异位症、巨大或困难子宫肌瘤、有腹部手术史患者行腹腔镜手术，取得满意疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 本组患者年龄 3851 岁，平均 45.7 岁。78 例患者中，40 例巨大、困难子宫肌瘤，其中宫颈肌瘤 2 例，巨大阔韧带内肌瘤 5 例，宫体肌瘤 33 例（子宫12 孕周） ；子宫内膜异位症 12 例，子宫腺肌症合并一侧或双侧巧克力囊肿，其中子宫直肠窝粘连封闭者 5 例；有腹部手
2、术史 35 例。所有病例术前确诊为子宫肌瘤或子宫内膜异位症，均行宫颈刮片及宫腔镜检查或诊刮排除宫颈及子宫内膜恶性病变。 1.2 手术方法 患者全部采用气管插管静脉复合全身麻醉，取膀胱截石位，留置导尿管，根据子宫的大小，置镜切口经脐下缘、脐上缘或脐上 35cm，建立气腹后，插入光学视管，选择左下腹两个、右下腹一个为穿刺点，置入相应手术器械，经阴道置入举宫器以摆动子宫，先游离、钛夹夹闭子宫动脉，利用电凝或超声刀将双侧子宫圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带凝固并切断（如需切除附件则切断骨盆漏斗韧带） ，然后凝固切断双侧阔韧带至膀胱腹膜返折处（子宫血管上方） 。打开膀胱腹膜返折，推下膀胱， 靠近子宫壁切断子
3、宫血管，再钝性分离子宫直肠窝粘连，减少出血，用超声刀切断主韧带后，利用举宫器将前穹窿顶起，用超声刀切开阴道前壁及两侧壁，最后将子宫颈顶起，用超声刀贴着宫颈后方将阴道后壁及子宫骶骨韧带逆行切断，将宫颈完整切除，自阴道取出子宫。阴道内缝合阴道壁断端，镜下将两侧主骶韧带断端与盆底腹膜缝合在一起，检查创面无出血后结束手术。腹腔放置引流管，2448h 后取出。 2 结果 78 例患者全部行腹腔镜下子宫全切除术，平均手术时间（100.533.6）min，术中出血量平均（218.665.8）ml，术后常规测量体温为 37.839.2，术后 38d 恢复正常，术后留置尿管2448h，尿液清亮，拔管后均能自解小
4、便；术后 23d 肛门排气，术后平均住院时间 （6.11.8）d，无输尿管、膀胱、直肠等脏器损伤的并发症。 3 讨论 腹腔镜子宫全切除术因腹部切口小，腹腔干扰小，术后恢复快等优点深得妇产科医师和患者青睐。但如果在手术过程中遇到宫颈肌瘤、阔韧带肌瘤、子宫内膜异位症、腹盆腔严重粘连等患者，要行腹腔镜子宫全切术就有一定难度。在腹腔镜子宫切除术开展初期，往往因为盆腔粘连致手术操作困难或引起脏器损伤等术中并发症而中转开腹。随着手术操作技术的熟练及腹腔镜设备的改进，许多既往不能用腹腔镜完成的手术也可进行并取得了良好效果。 子宫越大，腹腔镜手术时视野的暴露就越困难，超过孕 12w 大小的子宫行腹腔镜术时视眼
5、的暴露是手术的关键。如按常规在脐部放置腹腔镜镜头和在下腹部放置操作套管，手术视眼的暴露往往比较困难。这时应选择在脐上较高的位置放置镜头，操作套管亦应放置在较平常手术高的位置，这样就可充分暴露手术视眼。巨大子宫肌瘤断子宫动脉后先旋切大部肌瘤，可以大大降低腹腔镜下处理主、骶韧带难度，同时使宫体经阴道取出容易，缩短手术时间1。 术中出血多是腹腔镜下困难子宫切除的重要原因，多见于严重盆腔子宫内膜异位症的患者，子宫后壁下段常与直肠之间致密粘连，我们采用先分离、切断子宫血管后再分离粘连的方法，减少了子宫后壁创面出血，使术野清晰，有利于手术进行及避免肠管的损伤2。对于阔韧带肌瘤及宫颈肌瘤的处理，与开腹手术一
6、样3，先切断子宫血管，阻断血流，切开包膜应避开血管，尽量靠近子宫或宫颈并深达瘤体，在包膜内钝性分离肌瘤从而减少副损伤及出血的发生，再行子宫全切除，位于阴道直肠隔的瘤腔一般出血不明显，只需把肿瘤包膜与阴道壁断端缝合在一起就可起到止血作用。 副损伤是阻碍腹腔镜手术的重要因素之一。我们手术操作有以下几点体会：在切断子宫骶骨韧带时采用逆向切断的方法，在宫颈后方自下向上逆行切断阴道壁及子宫骶骨韧带，可避免直肠前壁的损伤。子宫内膜异位症患者的宫旁组织因炎症而增厚、挛缩，常使输尿管变形移位，分离粘连时要紧靠子宫进行，这样可避免损伤输尿管。必要时术前术中放置输尿管导管，避免盲目钳夹，分清解剖层次，电凝遵循“小
7、功率、短时间、轻接触“原则4，5。子宫下段剖腹产患者往往因手术而导致膀胱腹膜返折处解剖不清，如不注意很容易损伤膀胱，造成膀胱穿孔。我们体会到，曾行子宫下段剖腹产的患者，疤痕形成只在原手术切口处，膀胱与子宫颈之间并没有致密粘连形成，如果在手术时先将疤痕切开，有可能引起较多出血或因解剖不清而损伤膀胱。因此，分离阔韧带前后叶腹膜后，在膀胱侧窝处分离膀胱与宫颈旁间隙，进而将膀胱与宫颈分开，最后再将腹膜返折处疤痕切断，可明显减少出血并避免膀胱损伤。术时在膀胱内注入生理盐水使膀胱胀起，有助于判断膀胱与子宫颈的关系及识别分离界限，避免损伤或及时发现膀胱损伤穿孔。阔韧带肌瘤在生长过程中可引起盆腔血管走行变位，
8、并将输尿管推向肌瘤外侧与盆壁之间，其血供仍来自与子宫相连的瘤蒂处，在处理阔韧带肌瘤时，往往在离断附件后将阔韧带前后叶腹膜打开，直达肌瘤表面，然后紧贴肌瘤表面将包膜分离并推开，与此同时也将输尿管推开，避免损伤。消失的陶氏腔分离：陶氏腔的完全消失是重度子宫内膜异位症的主要病变之一。由于复杂子宫内膜异位症的病灶常侵犯输尿管、肠管，使用单极电刀分离时往往难以掌握深浅，容易引起并发症。双极电凝头在分离陶氏腔时，具有安全、高效等优点，成为手术的首选方法6。操作要点是电凝时使电凝头与子宫之间保持一定角度，对准子宫后壁方向烧灼，并且边烧灼边将直肠向下方推移，多数情况下会顺利将粘连分开，但分离过程中，双极电凝头不可直接对着壁薄脏器如肠管、膀胱等进行烧灼。 总之，一个复杂的腹腔镜子宫全切，必须在术者良好的操作技能及具备良好的仪器设备的前提下才能完成，手术过程要沉着、冷静，操作准确无误，术者要掌握正确的解剖关系，手术过程中密切注意膀胱、输尿管走行变化，避免损伤。 编辑/丁一
