1、外伤性骨折 X 线漏诊分析及对策摘要：目的 探究外伤性骨折患者 X 线诊断漏诊原因及对策。方法 回顾性分析 2007 年 3 月2014 年 12 月在我院漏诊的 48 例因外伤所致骨折患者，部位涉及胸部、四肢、脊柱，首次均行普通 X 线摄影，后经复查和/或 CT 检查并经临床确诊。结果 在漏诊的 48 例患者中，肋骨骨折31 例，漏诊率 64.6%；足踝 7 例，漏诊率 14.6%；脊柱 4 例，漏诊率 8.3%；膝关节 3 例，漏诊率 6.2%；肘关节 2 例，漏诊率 4.2%；骨盆 1 例，漏诊率 2.1%。同时，对漏诊原因进行了粗略归纳，包括技术因素、诊断因素、设备因素、患者因素、临床
2、医师因素等。结论 探究骨折 X 线漏诊常见原因，寻求克服漏诊的对策，对避免漏诊的发生，提高 X 线平片的检出率和降低漏诊率有重要意义。 关键词：X 线摄影术；诊断；骨折；漏诊 骨关节损伤的 X 线诊断在放射科日常工作中占有很大比例，明确骨折有无，X 线检查简单、便捷而有效，是首选的检查方法。但由于各种原因，漏诊也常有发生。本文对外伤性骨折 X 线征象及漏诊原因进行探究，旨在借鉴漏诊经验教训，减少漏诊的发生，提高骨折的检出率。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集 2007 年 3 月2014 年 12 月在我院诊治的 48 例骨折漏诊患者，患者临床症状均符合临床诊断标准，受伤原因包括车祸伤、
3、击打伤、摔伤、砸伤等。男 31 例，女 17 例，年龄 1673 岁，平均年龄 43.4 岁。其中肋骨骨折 31 例，四肢骨折 12 例，脊柱和骨盆骨折 5例。 1.2 方法 所有患者均因外伤在我院首诊，依据具体受伤部位和临床检查申请要求，采用 DR 进行常规投照体位 X 线平片检查。首次 X 线检查时间为伤后 30min3d。所有病例均经复查或转上级医院进一步检查后获得确诊，诊断时间为当日至 3w。对转上级医院就诊者逐一进行随诊获得最终诊断结果。 2 结果 48 例漏诊患者中，肋骨骨折 31 例（包括首次检查未发现和多发肋骨骨折部分漏诊） ，足踝 7 例，脊柱 4 例，膝关节 3 例，肘关节
4、 2 例，骨盆1 例（图 13） 。漏诊率见表 1。漏诊原因可大致归纳为技术因素、诊断因素、设备因素、患者因素、临床医师因素，所占比例见表 2。 3 讨论 随着交通、建筑业等的快速发展以及人口流动的增加，创伤患者的数量也出现增长。普通 X 线检查目前仍是诊断外伤骨折最简单有效而且最常用的方法，不仅能判断骨折存在与否，还能明确骨折局部的病理改变，如错位、成角等，为临床诊疗提供重要依据。尽管目前 X 线投照设备有了空前的发展， 特别是 DR 系统的广泛应用，使图像空间分辨力及后处理进一步提高，为临床诊疗提供了更为精确的影像资料，但 DR 平片仍然是多组织重叠投影，受多种因素影响，漏诊仍时有发生，可
5、能会延误治疗、直接关系到患者的预后，甚至因为漏诊而引发医疗纠纷。骨折漏诊不可完全避免1，因此，深入分析骨折漏诊原因，探索相应对策以减少漏诊的发生很有必要。 临床常见易漏诊的骨折主要存在如下共同特点：骨折部位深在，常规 X 线平片各组织重叠较多，如骶髂关节周围和脊柱；骨折部位解剖结构和组织成分复杂多样，常规 X 线检查因投照位置、投照角度所限无法充分显示解剖结构全貌，如腕舟骨、肋骨等；隐匿性骨折；骨折临床表现不典型。 3.1 骨折漏诊原因 3.1.1 技术因素 X 线检查技术不规范是骨折漏诊重要原因。导致 X线检查技术不规范、图像质量降低，既有客观方面原因也有主观方面原因。外伤患者摄片时被动体位
6、多，投照位置不标准，骨折漏诊率增加。骨折部位和形态的不确定性，常规投照体位可掩盖部分较轻微骨折，此种情况在临床经常出现。此外，急诊摄片时，对照片质量容易放松要求，对一些曝光不足或曝光过度的 X 线片勉强诊断，增加漏诊几率。良好的投照条件、合适的投照位置是减少漏诊的前提。应当根据临床需求，灵活选择投照条件和投照位置。尤其对社区医院而言，依据患者具体外伤情况，选择有效投照体位可以有效减少骨折漏诊2。 3.1.2 诊断因素 阅片观察不够全面、细致，尤其是在患者多或照射部位较多时，阅片容易缺乏条理，受思维定势影响，例如多发骨折时，只满足于单一诊断，容易忽略其他部位骨折和同时存在的不明显骨折；对有关 X
7、 线解剖认识不够， 一些外形不规则、解剖结构特殊的骨关节，如手腕骨、足跗骨、肋骨等；对某些骨折的直接征象认识不足，不重视软组织的观察；特殊患者缺乏病史采集和体格检查，不了解患者的具体受伤机制和具体部位，诊断缺乏方向性和重点；不结合临床，当临床症状十分明显，功能障碍突出，X 线诊断阴性时，未能及时提出恰当建议做进一步检查或短期内复查，或建议不全面。 3.1.3 设备因素 骨折部位隐匿和 X 线摄片的局限性是骨折漏诊又一原因。X 线是平面图像，许多不规则骨及投照部位较厚时，重叠部位骨折可能会显示不清。如髋臼后缘骨折，即使在体位良好，曝光合适的 X 线片上也不易诊断。肋骨的不完全骨折或完全骨折对位好
8、时，初期骨折线并不显示。有时，肺和纵隔正常结构以及与肋骨骨折重叠的肺内病变、腹腔肠管内容物，也可影响肋骨骨折的检出。文献报道肋骨骨折漏诊率26.5%3，本组资料显示，肋骨骨折漏阅比例最高，除投照角度外，多源于此原因；对于脊柱横突和棘突骨折，漏诊也是在所难免。 影像技术的快速发展，对骨折的诊断已不局限于普通 X 线检查，CT、MRI、超声均已先后应用于骨折的诊断，而且各有优势。例如，CT 密度分辨率高，后处理功能强大，弥补了常规 x 线的不足4，可以从不同角度和方向显示骨折的部位、范围、移位以及其与周围结构的关系，明显提高了隐匿性骨折及解剖结构复杂、重叠部位骨折的检出率；MRI 可明确有无细微骨
9、折及骨挫伤，还可较好地判断关节及软组织损伤的有无和损伤程度。对于发生于骨盆、椎体、肋骨、四肢关节等较复杂部位的微细骨折因临床已清楚地认识到普通 X 线影像的局限性，根据患者临床症状或体征而进一步行 CT 或 MRI 检查，避免临床漏诊出现5，6。因此充分认识可能出现的细微骨折至关重要。 3.1.4 患者因素 骨伤患者往往因疼痛、酒醉、意识障碍、其他人为因素而不配合检查，因此不能提供良好投照体位甚至不能完成必要的检查。 3.1.5 临床医师因素 由于临床医生的知识水平所限和不严谨的工作态度，往往会出现采集病史不够详细，临床资料的不准确和遗漏，误导放射诊断医生，或无法为放射科提供真正需要检查的部位
10、和体位，导致漏诊。临床申请 X 线检查部位不规范、投照体位不规范有临床医生对 X线检查体位不了解的原因，如胸部外伤仅检查胸部后前位片，也有态度方面的原因。临床医师不采纳影像医师所建议的必要的有针对性的进一步检查（如 CT、MRI、超声等）也是导致漏诊的原因7。 3.2 避免骨折漏诊的对策 3.2.1 提高专业技术水平，增强责任心。提高专业技术水平是避免骨折漏诊最关键的因素，无论是 X 线投照技术还是诊断技术都至关重要。规范的投照操作，准确的投照体位、质量良好的 X 线片是正确诊断的前提，也是防止漏诊的关键。应根据投照部位选择适当体位和角度，如怀疑右侧后肋骨折，除投照正位片外，还应选择左后斜位；
11、右侧前肋骨折，应选择左前斜位。对图像质量严格把关，不符合诊断要求的图像不勉强诊断；要克服粗疏的工作作风，培养严谨的工作态度，认真对待每一个患者、每一幅图像和每一份报告。对于因患者因素不能规范摄片的，要强调病情稳定后复查或建议进一步检查。 3.2.2 加强相关业务学习，提高诊断水平。只有对正常骨骼的 X 线解剖和正常 X 线测量非常熟悉，对骨骼的正常变异熟练掌握，才能发现不明显的骨折，避免骨折的漏诊。熟悉其他检查方法，了解各自的优势和不足。应遵循放射诊断的基本步骤和原则，全面观察、重点分析，避免定势思维干扰，诊断要客观，忌主观武断。健全集体阅片制度，避免个人阅片盲区。 3.2.3 结合临床，综合
12、应用其他影像学检查。虽然 X 线作为骨折患者首选检查，但部分病例仅凭 X 线平片很难确定，需要其他检查方法配合。X 线检查阴性并不能完全排除骨折，对于可疑骨折或 X 线未发现骨折而临床高度怀疑骨折者，应建议进一步检查或复查。CT 或 MRI 多能发现X 线平片不易发现的骨折或骨挫伤以及骨折周围情况，但 CT 检查并不能代替 X 线检查。X 线片可显示整体的改变，可获得比 CT 检查更多的信息8。强调短期复查的重要性。临床某些早期细微骨折，有时 CT 及常规X 线片上均未能显示，而于伤后 2w 左右摄片复查，可清楚地显示骨折线或早期骨痂形成9。此举既可以减少骨折漏诊率，也是防范医疗纠纷的重要举措
13、。 3.2.4 加强与临床医生和患者沟通，使临床医生熟悉各种 X 线投照体位所显示的解剖结构，进而使临床医生开出的 X 线检查单符合患者的病情需要。对可疑骨折患者提醒临床作出相应的处理。还可与临床医生共同结合对患者查体和问诊，对 X 线片进一步观察，有时可发现漏诊的骨折。规范临床医生申请单书写，提供有价值的临床信息，使放射科工作有针对性，确保最佳的照片质量，减少漏诊的发生，提出合理的诊断意见。 3.2.5 收集、整理病史资料，建立随访机制。尤其对于初诊不能确诊的病例，通过随诊，可以了解患者随后的诊治经过及病变的演变过程，对相同或相似的病例进行归纳和总结，有利于总结经验，提高认识，提高诊断水平，
14、预防和减少漏诊的发生，也可以为往后进行学术研究提供充分的素材。 总之，X 线作为骨关节创伤最重要的影像学检查方法，在诊治过程中骨折漏诊不可避免，尤其是对微细骨折和隐匿性骨折，由多种因素所致。正确认识和分析漏诊产生的原因，积极采取相应的预防措施，最大限度避免漏诊，具有重要意义。 参考文献： 1张玉新，王淑丽.四肢关节骨折在急诊 CR 影像中漏诊原因分析J.中国临床医学影像杂志，2013，24（1）：40-43. 2朱伟清，林杏.选择投照体位减少肋骨骨折的漏诊J. 实用医技杂志，2014，21（12）：1291-1292. 3曹中华.浅析肋骨骨折 X 线漏诊原因及预防措施J.中国实用医药，2011
15、，6（25）：83-84. 4谭永良赵志清王建华，等.肋骨和肋软骨骨折的多层螺旋 CT 诊断价值J.影像诊断与介入放射学，2011，20（4）：283-285. 5刘铁利，董越，伍建林，等.诊断髋关节创伤的价值（附 39 例分析）J.中国临床医学影像杂志，2007，18（10）：754-756. 6王淑丽，王林森，孙鼎元，等.多层螺旋 CT 在肋骨微细骨折的诊断价值J.中华放射学杂志，2005，39（12）：1289-1292. 7张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点J.中华骨科杂志，2012，32（7）：611-612. 8陈伟杰，刘小江，丁国盛.骨折漏诊与法医学鉴定.临床和实验医学杂志，2007，8（6）：129. 9赵立强.胸部创伤中肋骨骨折及血胸的紧急处理J.中国临床医生，2005，33（12）：7-8. 编辑/哈涛
