1、急性左心衰竭（肺水肿）,常德市第一中医院急诊科彭建新,急性左心衰竭是指在短时间内左心室排血量骤然减少所引起的临床综合征。表现为晕厥、急性左心衰竭、急性肺水肿，严重者可致心源性休克（泵衰竭）。 急性肺水肿是指由于左心室排血量减少导致肺静脉压增加超过血浆胶体渗透压致使血浆渗透到肺间质和肺泡内影响气体交换而引起的临床综合征。临床表现为呼吸困难、紫绀、咯粉红色泡沫样痰，病情危急,可迅即发生心源性休克、昏迷而死亡。,一、病因 1、任何能引起左心室和左心房衰竭的疾病均可发生肺水肿。常见的原因有：大面积急性心肌梗死、严重急性心肌炎、急进性高血压造成左心室排血功能急剧下降、左心室舒张末压升高，肺毛细血管静水压
2、升高而发生肺水肿。 2、严重的二尖瓣狭窄、左心房内球瓣样血栓或左房粘液瘤嵌顿造成机械性梗阻，使左心房流入左心室血液减少，左心房扩张，从而导致左心房衰竭，肺静脉压和毛细血管静水压升高而致肺水肿。,3、左心室流出道梗阻：如主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病。 4、先天性心脏病：如动脉导管未闭、较大的室间隔缺损等。 5、心梗导致的室壁瘤，乳头肌和腱索的断裂等。 6、过多过快的输液、输血使心脏前负荷突然明显增加引起肺静脉压增高。 7、严重心律失常，特别是快速心律失常时，由于左心室充盈受限导致左房压和肺静脉压升高。,二、发病机制： 肺水肿分心源性和非心源性。 心源性肺水肿多由左心室排血功能下降或左心房排血受阻导
3、致肺静脉压和肺毛细血管静水压急剧升高，液体从毛细血管渗透到肺间质、肺泡及细支气管内引起。肺水肿可降低肺的顺应性，引起换气不足导致动脉血氧饱和度降低，进一步发展可引起休克或死亡。,三、临床表现： 急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿。 1、症状：开始时有咳嗽、胸闷、阵发性呼吸困难或端坐呼吸，进而表现为重度呼吸困难，甚至有窒息、濒死感、烦躁不安、恐惧、大汗淋漓、咳血痰或粉红色泡沫痰，有时可从鼻孔流出，严重者意识不清。,2、体征：面色青灰、发绀、端坐呼吸、四肢厥冷、脉细弱，可有交替脉；心界向左或左下扩大，心率快，可有奔马律及心律失常。两肺满布湿啰音及哮鸣音，血压开始正常或升高，后期下降或休克。
4、 3、辅助检查： X线检查：肺纹理增多、增粗，肺门有蝴蝶阴影并向周围扩展，心界扩大，心尖搏动减弱。此外还有基础心脏病的X线表现。 心电图检查：有窦速、各种心律失常、心肌损害、左房左室肥大等。,超声心动图：可显示左房左室肥大，搏动减弱，同时可检出相应心脏病的形态学改变。EF小于50%. 4、鉴别诊断：常需与重度支气管哮喘相鉴别。后者常有以往反复发作史，出汗和发绀不明显，胸廓过度扩张，叩诊呈过清音，肺部哮鸣音呈高音调，乐鸣性，湿啰音相对较少。,四、治疗 1、体位：取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，增加肺活量。 2、吸氧：一般可用鼻导管给氧，严重者用面罩正压给氧，一般流量为46L/分。 3、镇静：吗
5、啡是治疗急性肺水肿极为有效的药物。除有镇静、减轻焦虑作用外，能通过抑制交感神经作用降低外周血管阻力，减轻心脏的前后负荷；降低呼吸中枢兴奋性，使呼吸频率减慢，呼吸深度变小。松弛支气管平滑肌，改善通气功能。用法：35mg静注，,必要时隔15分钟重复一次，共23次。或510mg皮下或肌肉注射。用药期间需严密观察疗效和呼吸抑制不良反应。对低血压或休克昏迷、严重肺部疾病、支气管哮喘及有呼吸抑制者应禁用吗啡。也可用度冷丁50100mg肌注。 4、快速利尿：常用速尿2040mg静注。速尿可通过大量利尿减轻血容量。扩张动静脉血管，降低心脏前后负荷，减轻肺水肿。必要时可46小时再静注一次。,5、血管扩张剂：首选
6、硝普钠静脉滴注以减轻心脏前后负荷，尤其适用于急性心肌梗死合并高血压的患者。初始量20ug/分。在严密观察下逐渐增至50100 ug/分。用药过程中密切观察血压，使血压维持在100/60mmHg以上为宜。如肺水肿合并血压低或休克时，可与多巴胺联合静滴。即可降低心脏前后负荷，又可避免血压过度下降。对高血压病所致急性肺水肿除用硝普钠外，还可选用硝酸甘油、酚妥拉明。若静脉用药无条件者，可用硝酸甘油或消心痛舌下含服，35片/次，间隔30分钟一次。,6、洋地黄制剂：宜用静脉注射快作用制剂。如患者两周内未用过洋地黄制剂，可用西地兰0.4mg+50%葡萄糖20ml，缓慢静注，必要时24小时后再重复一次，24小
7、时内总量小于1.2mg；若2周内用过洋地黄制剂，可在严密观察下给西地兰0.2mg静脉注射。急性心肌梗死合并左心衰在发病24小时内尽量不用洋地黄，以免由于增加心肌收缩力使心肌耗氧量增加造成梗死范围扩大。但如果合并有快速心房颤动时，可谨慎使用，为一般用量的1/31/2。对于严重二尖瓣狭窄合并急性肺水肿者一般不用洋地黄制剂，以免由于右心室肌收缩力增强排血增加反而加剧肺水肿。此时最好选择静滴硝酸甘油和静注速尿。,7、氨茶碱：可缓解支气管平滑肌痉挛、兴奋心肌、增强心肌收缩力、增加心排血量，还可扩张周围血管增加肾血流量，并有轻度利尿作用。对心源性和支气管哮喘鉴别有困难者，可先用氨茶碱。禁用于低血压休克病人。 用法：氨茶碱0.25g+50%葡萄糖2040 ml缓慢静注，或用氨茶碱0.5 g+5%葡萄糖250ml静滴。,8、激素：激素可降低毛细血管通透性，改善心肌代谢，降低周围血管阻力，故可用于急性肺水肿。常用地塞米松1020mg静注。 9、消除诱因，治疗原发病：是抢救急性肺水肿的重要环节。如高血压病应紧急降压；二尖瓣严重狭窄者必要时可紧急施行二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术等；严重心律失常导致血流动力学障碍者给予抗心律失常治疗；因大量输血输液引起者，可行静脉放血疗法。诱因为感染者给予抗生素。,谢谢！,
