1、精品病例分享 新青年麻醉论坛,宫腹腔镜术中空气栓塞死亡一例,患者，女，40岁，体重41kg，左侧输卵管妊娠，宫内节育环嵌顿，拟气管内全麻下行腹腔镜病灶清除+宫腔镜取环术。术前访视未见明显异常，心肺功能良好。患者8：30入室开放静脉输液通道，常规心电监护：血压120 /60 mmHg，心率104次/分，spo2：99%，诱导前行左侧足背动脉穿刺置管并监测IBP140/90mmHg，8：50开始诱导，予以昂丹司琼8mg、长托宁0.5mg、咪达唑仑1.5mg、舒芬太尼20ug、维库溴铵4mg、丙泊酚70mg、8：56插管，插管顺利。9：10手术开始，追加舒芬尼12.5ug，丙泊酚4mg/kg/h泵注
2、，异氟烷1.5vol%吸入维持麻醉，首先行腹腔镜异位妊娠病灶清除，前期手术过程顺利，术中生命体征平稳。,术中追加维库溴铵2mg，10：30腹腔镜异位妊娠病灶清除术结束。停异氟烷，此时患者各项生命体征平稳，10：35开始行节育环取出术，取出过程阻力非常大，疑似节育环嵌顿，扩张后用刮匙刮宫，还是无法取出，于是决定宫腔镜下取环，（腹腔镜未撤）此时重新打开异氟烷1vol%。10：44监护仪显示有创动脉压稍有下降，呼气末二氧化碳分压（ETCO2）稍有下降，但是处于正常范围，10：59患者有创动脉压监测显示血压骤降至37/30mmgH,petco2由44下降20.心率也有所下降，立即予以多巴安2毫克静脉注
3、射，同时告知手术医生，手术医生反应出血较多，立即加快输液，并另建立一条输液通道。同时按妇产科医生要求给予縮宫素20u静注，患者血压无明显改善。,后予以肾上腺素1mg静注，同时多巴安100mg+间羟40mg加生理盐水500ml静滴。此时血压无任何回升，petco2下降至7，同时发现患者全身发绀、瞳孔散大，心率下降至50次左右，立即给与阿托品0.5mg静注，后心率短暂回升后降至40次左右，立即行胸外心脏按压，并继续给肾上腺素等血管活性药物、并电除颤等处理，血压一直无回升，抢救1小时后患者死亡。,疑问？,1患者死亡原因考虑什么？ 2此例病人在处理过程中是否存在错误？,同仁精彩分析,zhongjue5
4、086根据文中叙述、在使用宫腔镜取环时出现血压下降，呼末co2分压下降，所以问题出现在宫腔镜这一块，术中如出现无明显诱因的学氧进行性下降，血压下降最首先考虑的问题是肺栓塞，其次是过敏反应，但是患者平时无心脏问题，手术医生在行手术治疗时说了一句，手术出血量很多，这其实是表明子宫收缩乏力，手术创面血窦不能及时闭合。在行宫腔镜手术时，镜子未达宫底便开始冲水，水泵强大的压力将镜头前的空气经血窦挤入静脉中，形成空气栓塞。空气存在与循环中，不能排出也不能溶解吸收，抢救成功率极低，空气流至肺形成肺栓塞。,zwl810818,病例考虑栓塞的可能性大，但后续20u的縮宫素是不是雪上加霜。縮宫素属于垂体后叶素，应
5、用需谨慎，用縮宫素后经血液循环会先到肺循环，收缩肺毛细血管，导致通气血流比例失调，而引起低氧血症。縮宫素还可以促进右心房释放大量的心房钠尿肽，可引起心输出量降低，外周血管扩张，有效循环血量降低和血压下降。心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide, ANP)，又称心房利钠肽，是由心房肌细胞合成并释放的肽类激素，人血液循环中的ANP由28个氨基酸残基组成，其受体是细胞膜上的一种鸟甘酸环化酶。ANP的主要作用是使血管平滑肌舒张和促进肾脏排钠、排水。当心房壁受牵拉时(如血量过多、头低足高位、中心静脉压升高和身体浸入水中)均可刺激心房肌细胞释放ANP,taohu1025,此病例进
6、行全院死亡病例讨论，把基本情况表述一下，1心脏骤停 2肺栓塞（空气栓塞） 3稀释性低钠血症 4迷走神经反射，5休克（过敏、心原性、失血） 诊断依据：1术中宫颈管扩张和刮宫导致不可塌陷静脉开放，膀胱结石位导致右心与开放的血窦压力梯度增大，膨宫压力偏高，宫腔镜反复进出宫劲形成打气筒效应。2临床表现和体征：全麻中血压骤降，确认气管导管在气管内和机控呼吸的情况下呼气末二氧化碳分压急剧下降，患者全身发绀，心率减慢，反复应用肾上腺素等血管活性药物不敏感血压心率无改善。3病情变化节点正好在宫腔镜开始十余分钟之后，相关性很强，分析：气体进入循环的两个先决条件：一是不可塌陷静脉的开放，二是右心与气体入口的压力梯
7、度。两者兼备时可导致气体大量进入血液循环，导致右室流出道梗阻，阻碍血液循环，致使患者有通气无换气，从而引起循环衰竭，血压下降，心率减慢，呼末下降。,此例患者子宫血管正好属于不可塌陷静脉，而又处于截石位，膨宫压力偏大，正好形成右心压力梯度，导致大量的空气进入循环，形成空气栓塞，患者出血不多，也无过敏史，可基本排出休克。迷走神经反射在停止手术，阿托品和肾上腺素应该能缓解。关于稀释性低钠血症，一般表现心率增快，血压升高，手术时间不长，吸收量小，不足以致死。有文献报道：宫腔镜手术中，一旦呼末有2毫米汞柱下降，同时血压下降，即高度怀疑空气栓塞，此例在10：45以后就有血压下降和呼 末轻微下降，若当时及时
8、暂停手术，及时判断，及时做心彩超等，很有可能避免悲剧的发生。空气栓塞完全诊断清除要靠只有尸检，所以医院最后考虑的死亡诊断：心脏骤停（空气栓塞）。,空气栓塞原因,血管与气体想通，并血管压低于气体压加压输液、输血头颈部手术，严重创伤、术中血容量不足的情况下损伤静脉各种腔镜手术操作静脉置管、血管内介入操作。,空气栓塞的危害,1，大部分情况引起肺动脉栓塞，2，极少数引起外周动脉栓塞3，危害与进入循环的空气量、 速度、患者的体位有关。4， 一般认为快速进入50ml-100ml， 即可引起循环衰竭。,临床表现,无特异性临床表现普通患者：咳嗽、胸闷、胸痛、意思丧失。麻醉患者：呼气末co2压力突然下降，心动过缓，血氧饱和下降。当更多气体进入时，血流阻力增加，导致低氧、紫绀，心输出量减少。低血压，呼吸急促，迅速发展心肺功能障碍，心跳骤停死亡。,诊断,发现空气栓塞最敏感的方法是心前区多普勒超声检查。通过中心静脉导管测定中心静脉压升高，如果能抽到空气具有确诊意义。影像学检查。,处理,稳定循环：使用血管活性药维持高血压，保证回心血量和心输出量，使气栓破裂溶解。有中心静脉导管的尽可能抽吸空气正压通气，吸纯氧心肺复苏高压氧治疗。体外膜肺。,
